医療機器修理依頼書
発行　平成　年　月　日
〒666-0214
兵庫県川辺郡猪名川町清水字馬場1番地
新生電子株式会社　猪名川工場
（発行者）
生産管理課 稲井　宛
会社名
ご所属
TEL ： 072-769-1113
ご担当氏名
FAX ： 072-769-0842
TEL
下記の内容で修理を依頼します。
記
修理対象品
品名
製造番号
添付品等
顧 客 名
納入年月
平成　年　月
故障内容
（出来る限り詳しく記入
して下さい）
発行元要望事項
返却期限
見積要否
見積不要で
いずれかに○
修理着手
・
見積受領後
修理を指示
※ 修理品はお預かり致しますが、原則として修理着手は本書の受領をもって
開始させて頂きます。　また、お見積提出後30日以内にご連絡無き場合
修理品の返却及び修理費用のご請求をさせて頂きます。（新生電子）
修理品返送先
ご住所
会社名
または病院名
ご所属
ご担当
TEL

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