平成年月日新学協脱退・出資金払戻申請書新潟県学校生活協同組合様 ※太枠内を記入してください。所属コード組合員コード新潟県学校生活協同組合を平成所年月属名日脱退しますので、出資金の払戻を「新学協利用カード」、「エネオスアソックカード」および「出光Ｂiz カード TRUST」（お持ちの方のみ）を添付の上、申請いたします。なお、「新学協グループ保険」「新学協ぷりんちゃん」（ご加入の方）は新学協脱退日の翌月１日で脱退いたします。また、振込手数料（１００円＋消費税）を差し引かれて振り込まれることを認めます。組合員氏名印自宅電話番号（）カナ郵便番号 − 銀行名住所本・支店名漢字預金種目名義人氏名カナ口座番号（右詰め記入）銀行銀行コード本・支店漢字本・支店コード ※ ゆうちょ銀行口座へ払戻振込を希望される場合は、振込用の店名・口座番号をご記入ください。（現在のゆうちょ銀行口座番号（記号・番号）のままでは振り込むことができません。）カードの有無（いずれか該当に○）無の場合の理由新学協利用カード有・無紛失・その他（）エネオスアソックカード（給油）有・無申込していない・紛失・その他（）出光Ｂiz カード TRUST（給油）有・無申込していない・紛失・その他（） ※カード返送の際には、ハサミ等で切って同封してください。学協係氏名 ※記入いただきました個人情報は、出資金の振込み、書類送付、問い合わせに使用いたします。それ以外には使用いたしません。 2015 年 4 月 1 作成版新学協脱退・出資金払戻申請書ご記入について退職により新潟県学校生活協同組合からの脱退を希望される皆様は、お手数をお掛けいたしますが「新学協脱退・出資金払戻申請書」に必用事項をご記入の上、学協係様にお渡しください。長い間、新潟県学校生活協同組合にお力添えをいただき、本当にありがとうございました。＜記入例＞主要金融機関のコードは、下記のとおりです。本・支店コードにつきましては、振込を希望される通帳に記載されていますのでご確認ください。なお、例示しました金融機関以外のコードにつきましては、事務局で記入いたしますので空欄のままで結構です。【例】・第四銀行０１４０・北越銀行０１４１・大光銀行０５３２・労働金庫２９６５・八十二銀行０１４３・ゆうちょ銀行９９００