（
様式２ ）
宮崎県地域環境保全功労者等表彰功績調書（企業、団体、地区）
ふりがな
ふ り が な
団体等名
代表者氏名
年
設立年月日
月
日
構成員数
〒
所 在 地
連 絡 先
電
話：
ﾌｧｸｼﾐﾘ：
推薦理由
宮崎県地域環境保全功労者等表彰実施要領３の（
１．活動内容（具体的かつ詳細に記入してください。）
）に該当
・活動地域の範囲
・地域への貢献（具体的な成果、効果など）
功績概要
２．開始時期
年～
（通算年数
３ 活動頻度
回／年
４ 活動人数
人／回
５ 継続性・発展性（今後の活動予定など）
年間）
６ その他
賞 罰 歴
有 ・ 無（いずれかに◯）
※
有の場合は、その年月及び内容を記載してください。
年
年
月
月
（推薦者） 所属名
電 話
E-mail
氏 名
ﾌｧｸｼﾐﾘ