（ 様式２ ） 宮崎県地域環境保全功労者等表彰功績調書（企業、団体、地区） ふりがな ふ り が な 団体等名 代表者氏名 年 設立年月日 月 日 構成員数 〒 所 在 地 連 絡 先 電 話： ﾌｧｸｼﾐﾘ： 推薦理由 宮崎県地域環境保全功労者等表彰実施要領３の（ １．活動内容（具体的かつ詳細に記入してください。） ）に該当 ・活動地域の範囲 ・地域への貢献（具体的な成果、効果など） 功績概要 ２．開始時期 年～ （通算年数 ３ 活動頻度 回／年 ４ 活動人数 人／回 ５ 継続性・発展性（今後の活動予定など） 年間） ６ その他 賞 罰 歴 有 ・ 無（いずれかに◯） ※ 有の場合は、その年月及び内容を記載してください。 年 年 月 月 （推薦者） 所属名 電 話 E-mail 氏 名 ﾌｧｸｼﾐﾘ
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