事業者様【地域区分単価】【 11.40 】１級地【訪問介護サービスコード表・費用】サービスコードサービス内容略称種類項目 11 4845 身体01 11 1111 身体1 11 1211 身体介護2 11 1311 身体介護3 11 7211 生活援助2 11 7311 生活援助3 11 4000 緊急時訪問介護加算 11 4001 訪問介護初回加算 11 4002 訪問介護生活機能向上連携加算 11 平成２７年度（介護予防）訪問介護サービスコード表・料金表算定項目 20分未満 20分以上30分未満 30分以上60分未満 60分以上90分未満 20分以上45分未満 45分以上緊急時訪問介護加算二訪問介護初回加算ホ生活機能向上連携加算 100単位加算 200単位加算 100単位加算所定単位数× 6274 訪問介護処遇改善加算Ⅰ ヘ介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 0.086 合成単位数算定単位費用総額保険給付額利用者負担額 165 245 388 564 183 1回につき 225 100 200 100 1,881 2,793 4,423 6,429 2,086 2,565 1,140 2,280 1,140 1,692 2,513 3,980 5,786 1,877 2,308 1,026 2,052 1,026 1月につき【介護予防訪問介護サービスコード表・費用】サービスコード合成単位数算定単位費用総額保険給付額サービス内容略称算定項目種類項目イ介護予防訪問介護費（Ⅰ）要支援1・2 61 1111 予防訪問介護Ⅰ 1,168 13,315 11,983 ロ介護予防訪問介護費（Ⅱ）要支援1・2 61 1211 予防訪問介護Ⅱ 2,335 26,619 23,957 ハ介護予防訪問介護費（Ⅲ） 61 1321 予防訪問介護Ⅲ 要支援2 3,704 1月につき 42,225 38,002 61 4001 予防訪問介護初回加算ニ初回加算 200単位加算 200 2,280 2,052 61 4002 予防訪問介護生活機能向上加算ホ生活機能向上連携加算 100単位加算 100 1,140 1,026 所定単位数× 61 6270 予防訪問介護処遇改善加算Ⅰ へ介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 1月につき 0.086 【介護予防訪問介護サービスコード表・費用】契約期間が1月に満たない場合（日割計算用サービスコード）サービスコード合成単位数算定単位費用総額保険給付額サービス内容略称算定項目種類項目イ介護予防訪問介護費（Ⅰ）要支援1・2 61 2111 予防訪問介護Ⅰ・日割 38 433 389 ロ介護予防訪問介護費（Ⅱ）要支援1・2 61 2211 予防訪問介護Ⅱ・日割 77 1日につき 877 789 ハ介護予防訪問介護費（Ⅲ） 61 2321 予防訪問介護Ⅲ・日割要支援2 122 1,390 1,251 【指定事業所番号】郵便番号住所事業所名電話番号ファックス 189 280 443 643 209 257 114 228 114 1371212588 157-0072 東京都世田谷区祖師谷１−２−１５小田急ケア・サービス祖師谷事業所 03-5429-7252 03-3484-3260 利用者負担額 1,332 2,662 4,223 228 114 利用者負担額 44 88 139