『第 58 回 中･四国矯正歯科学会 高松大会』 学術大会･懇親会 申込書 県 名 ふりがな 氏名 所属先 中・四国矯正歯科学会 □会員 □非会員 住所（郵便物送付先） 〒 - TEL ( ) - FAX ( ) - 携帯 申込事項 項目 7 月 11 日（土） 7 月 12 日（日） 懇親会 学術大会 *いずれかを〇印で囲んでください 金額 ・参加する ・不参加 （大学院生以外：7,000 円 大学院生：4,000 円） 円 ・参加する（費用：無料） ・不参加 (注 非会員の方の当日会費は 7,000 円です。) 円 ・ 大会参加 を申込し込みの場合 →この申込用紙をＦＡＸすることで申込完了です。※費用は発生しません ＦＡＸいただいた申込用紙を当日ご持参ください。 ・大会、懇親会 を申し込みの場合 →懇親会につきましては下記の郵便口座に懇親会費をお振り込みください。 お振込後、振替払込受領証を右欄に貼付して FAX してください。 振替払込受領証をもって領収証とします。 振込先口座：郵便振替口座 ０１６５０－８－１０１１３６ 加入者名 中・四国矯正歯科学会高松大会 ・お申し込み後の変更には要項に記載の取り消し料金が発生しますので ご注意ください。 申込先：いまじょう矯正歯科クリニック 第 58 回 中・四国矯正歯科学会 高松大会係 FAX :０８７－８１５－２８４７ 申込締切 6 月１１日（木） ここに 振替払込受領証を 貼付してください
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