様式第3号(第6条関係) 年 月 日 診療情報提供書 黒部市長 あて 医療機関 所在地 名 称 ㊞ 医師名 電話番号 黒部市病児・病後児保育事業の利用にあたり、次のとおり診療情報を連絡します。 児 童 名 男 女 児童住所 生年月日 年 月 日( 歳) 保護者名 下記の病名に○印をつける 感染力の強いもの 濃厚接触で感染 ウイルス性腸炎 感染の心配ないもの 夏かぜ ロタウイルス アレルギー性喘息 アレルギー性鼻炎 じんましん 中耳炎 ヘルパンギーナ ノロウイルスなど 小発作 手足口病 アデノウイルス感染症 水痘 インフルエンザ ウイルス性気管支炎 RS ウイルス、など 溶連菌感染症 おたふくかぜ(ムンプス) (気管支炎を伴わないもの) 突発性発疹症 非定型菌感染症 細菌性腸炎 尿路感染症 肺炎マイコプラズマ 肺炎クラミジア その他 とびひ(伝染性膿痂疹) EB ウイルス感染症 単純ヘルペス 治癒過程 膀胱炎(出血性含む) 水いぼ 帯状疱疹 百日咳 その他 ( (A、B) ( 咽頭炎、結膜炎 ) 状態(○印) 1 急性期 ) りんご病 (パルボウイルス感染症) その他 ( 2 回復期 1 隔離室で隔離 安静度(○印) 2 ベッド上で安静 3 室内で安静(ベッドでの生活が主、他児との静かな遊びは可) 4 室内で保育(他児と室内でふつうに遊んでよい) 1 なし 食事に関する特別な指示 (○印) 薬の処方内容 2 あり 離乳食( 後期 ) ・ 幼児食 ・ おかゆ軟菜 アレルギー食(除去内容 その他( ) ) )
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