診療情報提供書

様式第3号(第6条関係)
年
月
日
診療情報提供書
黒部市長
あて
医療機関
所在地
名
称
㊞
医師名
電話番号
黒部市病児・病後児保育事業の利用にあたり、次のとおり診療情報を連絡します。
児 童 名
男
女
児童住所
生年月日
年
月
日(
歳)
保護者名
下記の病名に○印をつける
感染力の強いもの

濃厚接触で感染

ウイルス性腸炎
感染の心配ないもの
夏かぜ
ロタウイルス

アレルギー性喘息


アレルギー性鼻炎
じんましん

中耳炎
ヘルパンギーナ
ノロウイルスなど
小発作
手足口病
アデノウイルス感染症

水痘


インフルエンザ

ウイルス性気管支炎
RS ウイルス、など


溶連菌感染症
おたふくかぜ(ムンプス)

(気管支炎を伴わないもの)
突発性発疹症

非定型菌感染症

細菌性腸炎

尿路感染症

肺炎マイコプラズマ
肺炎クラミジア
その他



とびひ(伝染性膿痂疹)
EB ウイルス感染症
単純ヘルペス

治癒過程
膀胱炎(出血性含む)
水いぼ



帯状疱疹
百日咳
その他
(
(A、B)
(
咽頭炎、結膜炎
)
状態(○印)
1 急性期


)
りんご病
(パルボウイルス感染症)
その他
(
2 回復期
1 隔離室で隔離
安静度(○印)
2 ベッド上で安静
3 室内で安静(ベッドでの生活が主、他児との静かな遊びは可)
4 室内で保育(他児と室内でふつうに遊んでよい)
1 なし
食事に関する特別な指示
(○印)
薬の処方内容
2 あり
離乳食( 後期 ) ・ 幼児食 ・ おかゆ軟菜
アレルギー食(除去内容
その他(
)
)
)