診療情報提供書

様式第３号（第６条関係）
年
月
日
診療情報提供書
黒部市長
あて
医療機関
所在地
名
称
㊞
医師名
電話番号
黒部市病児・病後児保育事業の利用にあたり、次のとおり診療情報を連絡します。
児童名
男
女
児童住所
生年月日
年
月
日（
歳）
保護者名
下記の病名に○印をつける
感染力の強いもの

濃厚接触で感染

ウイルス性腸炎
感染の心配ないもの
夏かぜ
ロタウイルス

アレルギー性喘息


アレルギー性鼻炎
じんましん

中耳炎
ヘルパンギーナ
ノロウイルスなど
小発作
手足口病
アデノウイルス感染症

水痘


インフルエンザ

ウイルス性気管支炎
RS ウイルス、など


溶連菌感染症
おたふくかぜ（ムンプス）

（気管支炎を伴わないもの）
突発性発疹症

非定型菌感染症

細菌性腸炎

尿路感染症

肺炎マイコプラズマ
肺炎クラミジア
その他



とびひ（伝染性膿痂疹）
EB ウイルス感染症
単純ヘルペス

治癒過程
膀胱炎（出血性含む）
水いぼ



帯状疱疹
百日咳
その他
（
（A、B）
（
咽頭炎、結膜炎
）
状態（○印）
１急性期


）
りんご病
（パルボウイルス感染症）
その他
（
２回復期
１隔離室で隔離
安静度（○印）
２ベッド上で安静
３室内で安静（ベッドでの生活が主、他児との静かな遊びは可）
４室内で保育（他児と室内でふつうに遊んでよい）
１なし
食事に関する特別な指示
（○印）
薬の処方内容
２あり
離乳食（後期）・幼児食・おかゆ軟菜
アレルギー食（除去内容
その他（
）
）
）

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