【　ブラック・ジャック セミナー　申込用紙　】
名前漢字
旭区　太郎
名前カタカナ
アサヒク　タロウ
学校名
○○中学校
例 〒241-8515
横浜市旭区中尾2－3－２
学年
３年
性別
男
tel:045-520-2222
1 〒
tel:
2 〒
tel:
3 〒
tel:
4 〒
tel:
5 〒
tel:
※　住所、電話番号は個人で申込の際、
書類をお送りするのに使用します。
学校単位で申込の際は必要ありません。
【返信先】
神奈川県立がんセンター
総務課 小松　〒241-8515
横浜市旭区中尾2－3－2
tel　045－520-2222
fax　045－520-2202

お引 取 り 料 2，000円 地 域

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