失敗学入門 2010年2月6日 株式会社中電シーティーアイ 磯部秀敏 （失敗学会会員） ０．失敗学にまつわる書籍 関連書籍はまだまだあり ます。 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 概要 １．失敗学発展のきっかけ ２．最近の国内事故・不祥事 ３．失敗学とは ４．失敗の分析 ５．失敗学とQC ６．「みずほ証券の株誤発注」の分析 ７．まとめに代えて © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. １．失敗学発展のきっかけ 1.1畑村先生の失敗体験（失敗学の基） 20年以上前の事故 リン青銅材料圧縮実験中、試料が破損し、その破片がものすごいスピードで 先生の耳元をかすめ、壁に当たった。一人の学生がもし不気味な音に異常を 察知して、自ら避難していなかったら、死傷事故になっていた。 このときの畑村先生の実感が 失敗学の基本になっている。 学生 力 壁 先生 飛び出し 避難 試験片 100ﾄﾝ 試験機 出所：図解雑学失敗学（畑村洋太郎著） 試験片（リン青銅） © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. １．失敗学発展のきっかけ 1.1畑村先生および失敗学を有名にした事故 大型回転ドアに挟まれる事故 2004年3月、東京 六本木ヒルズで、大型自動回転ドアに6歳の男児が挟まれ て死亡するという事故が起きた。 責任追及をし、当事者の処分が決まると問題自体が解決したかのように思い、 真の原因究明に至らないままに、幕が閉じられようとしていた。 この状況に、危機感を抱いた畑村先生が、このような事故の再発を防止するた めに、事故に関係ない第三者による事故原因究明の必要性を訴え、「ドアプロジェ クト」を立案し、さまざまな企業、個人への呼びかけを行い、多くの賛同を得て、 「ドアプロジェクト」が発足した。 このことがきっかけとなり、畑村先生と失敗学が脚光を浴びることとなった。 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. （参考）ドアプロジェクトについて 大人の頭がつぶれる 子供の頭がつぶれる 自動車 手動後方ドア パワーウンド 手動開きドア 自動スライドドア 手動スライドドア 電車 新幹線ドア 在来線ドア 引き違い戸 開き戸 シャッター 建物 スライドドア エレベータドア 小型手動回転ドア 大型自動回転ドア 0 2000 4000 6000 8000 10000 発生する挟み力の最大値（Ｎ） 日本の回転ドアは未成熟であった ドアで発生する挟み力の最大値（Ｎ） 本回転ドアのオランダ製オリジナルは、 フレームも回転部も軽いアルミ材料が使 われており、回転部の重量は1トン以下 であった。それが「風圧が強くても耐えら れるように」「見映えをよくしたい」という 要求から、骨材がアルミから鉄に変更さ れ、ステンレス板で飾られた結果、当初 の3倍近い2.7トンの重量となっていた。 ヨーロッパで発達した回転ドアが日本で 異なったものに変わっていったのは、求 められる機能が異なっていたためと思わ れる。ヨーロッパでは、外気と室内の温 度差確保が最重要機能であるが、日本 では高層ビルなどで内外の圧力差を維 持することが求められた結果(高層ビル では冬期はビルそのものが煙突のよう になり、建物内外の温度差で大きな圧 力差が発生する。そのため、地上階で 一般の扉が開くと大量の冷たい外気が 流入する）、元が同じであるが異なるも のに発達した。日本に伝わるとき「安全」 という大切なことが忘れられ、余計なも のが加わったと考えられる © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 2. 最近の国内事故・不祥事 2.1最近の事故・不祥事例 2000年 雪印乳業集団食中毒事件 三菱自動車リコール隠し発覚 2001年 雪印食品牛肉偽装詐欺事件 2002年 みずほフィナンシャルグループ 統合初日から大規模な情報 システム障害事故 2003年 三重のゴミ発電所爆発 H-ⅡA6号打上失敗 2004年 六本木ヒルズ回転ドア事故 三菱自動車大量リコール 新潟中越地震による上越 新幹線脱線 2005年 JR西日本福知山線横転事故 みずほ証券の株誤発注 マンション等耐震強度偽装 2006年 ライブドアG証券取引法違反 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 2. 最近の国内事故・不祥事 2.2JR西日本の事故（悪い失敗例？） JR福知山線脱線事故 2005年4月、JR福知山線の7両編成の快速列車が尼崎駅手前のカーブを曲 がりきれずに１両目から４両目までが脱線し、マンションに激突。死者１０７名、負 傷者５５０名を出す大惨事となった。 直接の事故原因は、列車が半径300mのカーブに制限速度が時速70Kmのと ころ時速110Km以上で進入したものによるものだったが… 事故後緊急対応においても、事故車両の車掌が周囲の電車に緊急停止を命 ずる防護無線機の操作を十分理解しておらず作動できなかったというまずい事象 もあった。 対照的に日本スピンドル製造（株）の見事な対応が際立った。 ＪＲ西日本においては以前にもこんな事故が… 信楽高原鉄道事故 1991年5月、JR西日本の臨時列車が、信楽高原鉄道の普通列車と正面衝突。 当時、「世界陶芸祭」が行われる中で、死者42名、負傷者610余名を出す大惨事 となった。 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 2. 最近の国内事故・不祥事 信楽高原鉄道事故の原因 ・JR西日本臨時列車が、貴生川駅から信楽高原鉄道線に入っ てきたときは、信楽駅の信号が赤になり、信楽高原鉄道の列 車は発車しないはずであったが、この信号を無視して発車した。 （信号機の信頼性が低く、人が信号の代わりになっていた） 貴生川駅 小野谷 信号場 信楽駅 信楽高原鉄道線 ＪＲ草津線 ・信楽駅の信号が赤のとき出発しても、 誤出発検知装置が働 き、途中（小野谷）の信号機がJR西日本側列車に対して赤に なり、衝突を避けられるはずであったが、JR西日本が勝手に 誤出発検知装置より強い信号発生装置を設置してJR西日本 側列車が優先的に発車できるようにしていたため、誤出発検 知装置が働かなかった。 衝突現場 ・しかも、この信号システムの変更を、信楽高原鉄道側に通知 していなかった。 この事故に対するJR西日本の対応 遺族は民事裁判に訴え、一審で両社は過失を認定されたが、JR西日本は控訴 し、遺族に謝罪せず。2003年敗訴確定後、やっと遺族に謝罪し賠償責任を認めた。 10年余り、JR西日本は裁判に勝つことを重視し、この事故から真摯に学ばず、安 全対策の改善も怠った。 それが福知山線脱線事故の遠因だったと考えられなくもない。 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 2. 最近の国内事故・不祥事 2.3なぜ、大きな失敗が続くのか １．「うまく行く方法」の継承だけではうまくいかない 想定していない問題が発生する危険がある ２．失敗のもつ負のイメージ 「見たいくないもの」は見えなくなる 失敗を人に知られたくない、知られなければよい、 隠し通せるかもしれない 日本では法律が原因追求を阻害 業務上過失致死、過失傷害 次なる大きな失敗へ （責任追及と原因追求を混同） 米国の司法取引は原因追求に有効？ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ３．失敗学とは 3.1失敗学の定義例 失敗とは、 「人間が関わったひとつの行為が、望ましくない、 あるいは期待しないものになること」 失敗学とは、 「失敗を正しく学び、生かす」ことを追求する学問 １つの失敗からなる べく多くを学ぶ もし、学んでいなかったら、 発生したであろう、失敗を なるべく多く予防する © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ４．失敗の分析 4.1失敗の理解 （入力） 要因１ （処理） 要因２ からくり （出力） 部外者（観察者）から見えるもの 「失敗」という結果 （人間の行動） 要因３ 原因 第1段階 要因とからくりを分けて考える。要因＋からくり＝原因 第2段階 からくり仮説→逆演算（出力から入力算出）→基本構造理解 第3段階 架空入力→架空出力、架空入力群→架空出力群 第4段階 一般化→広く応用が可能→推論、予測 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ４．失敗の分析 4.2失敗の分類 良い失敗 未知との その事象に至る原因を誰も知らない 遭遇 社会性 社会システム 不適合 行政・政治の怠慢 組織（企業）経営不良 個人性 部門運営不良 個人に責任のある失敗 出所：図解雑学失敗学（畑村洋太郎著） 行政組織怠慢、政治判断 組織構造不良、企画不良、経営不良 運営不良 無知、不注意、不順守、誤判断、 検討不足 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. （参考）世界３大失敗（事故）は良い失敗？ ・タコマ橋の崩壊 アメリカ ワシントン州のつり橋タコマ橋は、完成からわず か４ヶ月後、秒速１９ｍの横風で崩壊 自励振動によるメカニズムが解明され、つり 橋技術の飛躍的進歩 原因→横風による自励振動 （当時は未知のものだった） 日本の明石海峡大橋は秒速８０ｍに耐える ・コメット飛行機の墜落 イギリス 世界初のジェット旅客機デハビランド・コメット機 は、1952年の就航からからわずか２年後、フライト中に相 次いで空中爆発 金属疲労のメカニズムが解明され、 米国ボーイングに生かされた 原因→金属疲労 （実験のミスは当時の想定を超える） ・リバティー船の沈没 アメリカ 溶接技術を駆使して効率的に製造されたリバ ティー船は、1942～6年次々に不可思議な破壊事故 原因→低温脆性 （当時は未知のものだった） 低温脆性のメカニズムが解明され、 スキー場のリフトが突然ポッキリ折れるトラ ブル解決 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ４．失敗の分析 4.4失敗の原因分類 仮想演 習不足 事前検 環境調 討不足 査不足 誤認知 誤判断 使用条 使用環 件変化 境変化 経済環 境変化 調査・検 討不足 環境変化へ の対応不足 誤理解 狭い 視野 手順 無視 戦略企 画不良 組織構 成不良 権利構 築不良 企画 不良 誤判断 異文化 手順の不 順守 連絡 不足 疲労体 注意用 調不良 心不足 価値観 不良 失敗の原 因分類 規範の 違い 組織運営 不良 不注意 未知 理解 不足 無知 伝承 無視 知識 不足 未知現 異常現 象発見 象発見 運営の 硬直化 管理 不良 構成員 不良 出所：図解雑学失敗学（畑村洋太郎著） © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ５．失敗学とQC 5.1QCのイメージと活動に実施者 テーマの選定 現状の把握 問題点の抽出 原因の分析 対策の検討 対策の実施 効果の測定・評価 当事者（現場）による自主的な活動であることが大前提 （例）ＱＣサークル 標準化と管理の徹底 失敗学では、原因を分析するのは第３者が実施する場合も含んでいる。 むしろ、そのようなケースの方が多いように見える © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ５．失敗学とQC 5.2ハインリッヒの法則とＱＣ、失敗学の対象 重大災害 （マスコミに取り上げられる重大な失敗・不適合） 軽度災害 （軽度クレームレベルの失敗・不適合） １ ２９ ＱＣ ヒヤリ体験 （当事者が認識できた潜在 的失敗・ミス、ヒヤリハット） 失敗学 ３００ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ５．失敗学とQC 5.3失敗の成長と未然防止 破裂、大爆発へ 失敗の閾値 顕在化 未然の防止 萌芽 日頃、ちゃんとＱＣ活 動をしていれば、この あたりで未然に防止 できるはずである。 しかし、多くの場合、 活動が形骸化してい る。 未然の防止 核 培地 時間 出所：図解雑学失敗学（畑村洋太郎著） © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ５．失敗学とQC 5.4標準化→マニュアルの落とし穴 ＦＷ（機種ＸＸＸＸ）設定マニュアル １．条件１＝Ａかつ条件２＝Ｂの時、αの設定はＶ、 βの設定はＺにする。 × ２．条件１＝Ａかつ条件２＝Ｃの時、αの設定はＶ、 × βの設定はＺまたはＷにする。 × ただし、ＳＷの機種がＹＹＹの場合はβの設定 は必ずＷにする。 ＳＷの機種がＹＹＹの場合はβの設定をＺにす ると、正常に立ち上がるが、○○が発生すると ダウンすることがある。メーカーのマニュアル × には記載がない。問合せても、ＳＷの障害とい う見解である。 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.1概要 みずほ証券の株誤発注 2005年12月、東京証券取引所(以下、東証)マザーズに上場されたジェイコム株 式会社の株式(以下、ジェイコム株)について、 東証の参加者であるみずほ証券の 担当者が、顧客から受託した売り注文を誤って価格と株式数を逆の数値で発注し、 その直後に初値が決まった。 誤発注に気づいた担当者等は直ちに取消し作業を行ったが、東証のシステム上 の不具合により取消すことができなかった。 そのため、みずほ証券は、自己の計 算による買い注文を発注し、残った売りポジションを相殺した。 この過程において、ジェイコム株は初値が付いた後に制限値幅の下限まで下落 し、その後一転して制限値幅の上限まで上昇する結果となった。 また、大量の約 定が行われた結果、同社の発行済株式数を大きく上回る約定が成立し、受渡決 済が実質的に不可能となった。 最終的に東証の決済を担当する日本クリアリング機構の判断により、株券の授 受に代えて、金銭により決済が行われた。 日本証券クリアリング機構：金融商品取引法に基づく「金融商品取引清算機関」の免許を受け、 東証を含 めた全国6証券取引所市場における有価証券の売買に係る清算業務を行っている機関。 東証とともに「株 式会社東京証券取引所グループ」の子会社。 出所：失敗学会ホームページ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.2ジェイコム株の株価の動きと東証システムの処理状況 買い気配で取引終了 ストップ高 772,000円 株価 初値 672,000円 ストップ安 572,000円 9:00 9:30 9:43 市場からの大量 買い注文 時刻 「全株約定済」と誤認 東証システム の処理 572,000円で62万 株売りみなし処理 9:27 みずほ証券の 行動 連続対等中（順番に取引成立） 9:29 1円で62万株 約定 売り注文 取消 （初値後の連続対等 中に起こるソシテム 不具合） 9:35 取消できず 大量株 買増し 9:30-35数回 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.3みずほ証券誤発注事件に見る問題点 総発行済の 42倍の売注文 安全より営業 成績優先 市場が異常 を察知 市場が 混乱 信頼 低下 みずほ証券 約定システム への誤入力 警告メッセー ジを無視して 続行 誤入力発見 大量の買い 注文 →取消処理 異常事態発 生の公表遅 れる 取引単位種類 多く複雑 東証 システムの 異常値制 限無し 東証システム側で 取消認識無し（シ ステム不具合） 証券各社は入力 制限希望せず プログラムテス ト不十分 取消で きず取 引続行 異常事態発 生でも取引停 止せず 異常取引監視 体制不十分 異常事態発 生の公表遅 れる 市場の異常事態への対応 手順未整備 誤発注取消 不能の原因 説明に混乱 システムは業 者任せ システムノウハウのある社員・幹部育成が不十分 出所：失敗学会ホームページ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.4各組織の対策 日本証券業協会 1.注文管理体制の整備 ①社内規則の制定 ②買付代金または売付有価証券の 事前預託 ③注文内容の確認 ④注文の発注制限 ⑤管理者等の設置および管理者等 による発注制限の解除の承認 東証 1. システム障害発生防止に係る改善策 ①みなし処理が行われた注文に対する取消しに係 るプログラム修正 ②上場株式の一定割合を超える注文を受け付けな い等のプログラム導入 ③その他システム総点検で認識した修正を要する事 項等のプログラム修正 2. 証券会社の誤発注防止体制に係る考査の実効性向上 3. 市場監理体制の抜本的見直し 2. システム対応 ①売買監理に係る組織の強化 3.適切な人員配置及び研修について ②異常注文への対応の整備 4.注文管理体制の充実 ③緊急時連絡体制の整備 ④緊急市場情報の開示体制の整備 みずほ証券 ⑤業務運営体制の整備 1.発行済み株式総数を基準とするなど、発注の際の上限数量、上限金額を設けるとともに、重要度の高 い警告については有資格者でなければ解除できないようにシステムの仕様を変更する。 2.「トレード監視室」を設置し、株式等の売買発注状況を監視する。 3.大規模誤発注等の緊急事態発生時の連絡体制、対応マニュアルを整備し、定期的な訓練を実施する。 出所：失敗学会ホームページ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.5対策の評価（失敗学会） まず、日証協、証券会社および東証が採用した、「発注の際の上限数量の設定」、「買付代金または売付有 価証券の事前預託」および「取引監視機能の導入」 は本件のような総発行済み株数の40倍を超えるような 異常取引を防ぐためには効果が期待できると考える。 実際、これらの一連の対策が導入された2006年以降 は、銘柄相違などはあるものの、少なくとも異常数量を伴う誤発注事件は起きていない。 また、取引単位の種類を減らす努力も、数値誤認による事故を防止するとともに、異常値検出を容易にす る効果が期待できる。 一方、東証のような社会インフラとしてのシステムの仕様ミス、トラブルを根本的に改善する問題について は深刻である。 その後も長時間にわたり取引が停止するほどのシステム障害が絶えず、東証は対応を迫ら れている。 関係者らの証言によれば、それまでに構築された東証のシステムは、 スピードや安全よりもきめ細かさを 優先させた結果、非常に複雑で肥大化したものとなっていた(前出、日経コンピューター、鈴木CIOインタ ビュー)。 社会インフラとしての取引所も、一方では参加者である証券会社に支えられる株式会社組織である。 そのような立場にある者として安全性と利便性をどのように扱っていくかのポリシーが今後、ますます問われ るものと考えられる。 参考情報 日証協ワーキンググループの報告によれば、ニューヨーク証券取引所では、立会人が取引所で株式を売 買する立会場を残している。 システム経由で扱う取引株数を1件あたり1,100株未満と制限しているため、立 会場での取引金額は全体の60%近くを占めている(件数ベースでは5%)。 立会場を残している結果、注文を さばくためのコストは東証に比べ高くなっているが、システム一辺倒によるリスクは回避されている。 人間のエラーを検知し補完すべきシステムにもまたエラーがあり、それを補完する役目は結局人間となる のである。言い換えれば、 今や社会はデジタル化に邁進しているが、アナログを完全に放棄することは極め て危険なのである。 出所：失敗学会ホームページ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.6失敗の原因分類（メイン） 仮想演 習不足 事前検 環境調 討不足 査不足 誤認知 誤判断 使用条 件変化 調査・検 討不足 使用環 境変化 手順 無視 戦略企 画不良 組織構 成不良 環境変化へ の対応不足 誤理解 狭い 視野 経済環 境変化 権利構 築不良 企画 不良 誤判断 異文化 手順の不 順守 連絡 不足 疲労体 注意用 調不良 心不足 価値観 不良 失敗の原 因分類 組織文 化不良 組織運営 不良 不注意 管理 不良 未知 理解 不足 無知 伝承 無視 知識 不足 未知現 象発見 運営の 硬直化 異常現 象発見 構成員 不良 出所：図解雑学失敗学（畑村洋太郎著） © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ６． 「みずほ証券の株誤発注」の分析 6.7今後に生かすための知識化 ●機械の操作ミスに対する警告メッセージも、それが頻発する状況では事故防止効 果は期待できなくなる。 ●事故防止のために、異常値をシステムで検出することは有効。ただし、機能の優 先順位を明確にしておかないと、システム負荷の制約の中で利便性に負けてしまう。 ●システムも人間が作るから仕様ミスが発生することがある。十分なテストを行うこ とが重要だが、最後の砦は「何かおかしなこと」を見張る人間の目と、現場の非常停 止権限。 ●使っているシステムについて説明ができる人間を組織内に養成しておくことが必 要。特に、システムを原因とした事故が発生したときの情報収集、状況判断を迅速 に行うための体制は危機管理上必須。 出所：失敗学会ホームページ © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ７．まとめに代えて 失敗学とは、 １つの失敗から、より多くのことを学び、以後発生したであろう、より多くの 失敗を未然に防ぐことを追求した学問である。（磯部の理解） 大失敗 大失敗 大失敗 失敗学習無し 中失敗 スタート 小失敗 小失敗 ゴール 失敗学会HP http://www.shippai.org/shippai/html/index.php ＪＳＴ失敗ＤＢ ＨＰ http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. 「特定非営利活動法人失敗学会」入会のご案内 当学会活動の連絡手段は，インターネット，電子メールのみとなります。 即ち，郵便物等作成・配布にコストがかかる業務連絡用情報発信は行いません。 ■個人会員の特典■ 会員相互の情報交換 •意見交換の掲示板へのアクセス (記名式会員のみ) •その他会員エリア，会誌への記事，論文，写真投稿 •年次大会への参加 •失敗事例情報集への投稿 学会からの情報発信 •講演記録，その他出版物の割引 •インターネット学会誌無料配布 •講演会の案内 ■法人会員の特典■ •上記、個人会員の特典 •プライベート失敗知識データベース開発のコンサルテーション(別途料金） •失敗学会会員リストでの社ロゴ表示とホームページへのリンク •プライベートセミナーの割引 会員区分は下表の通りです。法人会員は一口につき20名様まで会員エリアのアクセス権が得られますが、総会 等での投票権は個人会員一名同様一票です。年会費につきましては、各年度4月から3月までとさせていただい ておりますので、3月末まで有効となります。 会員区分 個人会員 法人会員 (一口20名) 入会金 年会費 合計 3,000円 7,000円 10,000円 50,000円 100,000円 150,000円 © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. © 2010 株式会社中電シーティーアイ ビジネスソリューション事業部 All rights reserved. ご静聴ありがとうございました。
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