ＦＡＸ番号：０９４７－２２－９０９１福智町応援寄附金（ふるさと納税）申込書年　月　日福智町長　嶋野　勝　様 (フリガナ）名前／税控除を受ける方郵便番号住所電話番号 FAX番号私は、次のとおり福智町に対してふるさと納税を申し出ます。１　寄附金額金　円２　寄附金の使途（下記のいずれかに○印をつけてください）（１）活力あるまちづくり事業農林業・地場産業の振興、地域の魅力を生かした観光振興、企業誘致、交流人口の拡大、地域ブランド化など（２）住んでみたくなるまちづくり事業定住人口の増加、子育て・保健・医療・福祉の充実、安全・安心な暮らしの確保など（３）魅力ある人づくり事業地域を牽引する人材育成・確保、生涯学習の推進、文化・スポーツ活動の振興、コミュニティ活動の充実、見識を広める体験など（４）町長に一任３　寄附金支払方法（いずれか一つを選択してください）（１）納付書払　「ゆうちょ銀行」専用の払込用紙による支払（手数料無）（２）クレジット　インターネットに接続し、「Yahoo!公金払い」による支払（手数料無） ※平成27年6月から運用開始予定（３）直接持参　下記連絡先まで来庁していただける日時の予定をお知らせください。平成　年　月　日　時頃４　通信欄（上記以外の使途指定や応援メッセージ・意見があれば、ご記入ください）【連絡先】〒822-1292　福岡県田川郡福智町役場まちづくり総合政策課　ふるさと納税担当 TEL:0947-22-0555（代表）/0947-22-7766（直通） FAX:0947-22-9091/E-mail:[email protected]