オプション検査申込書

HEALTH EXAM
FOR FUTURE
あなたと家族の未来のために。
ビ ープ ラ ス
じぶんのカラダがよくわかる !
オプション検査
人間ドック、健診などは、健康維持のために確かめておきたい基本の検査です。これに対してオプション検査は、その人の
ライフスタイルや個性に応じて選択することのできるオーダーメイドの検査です。
がん、生活習慣病、感染症やアンチエイジングまで、KKC ではさまざまなオプション検査をご用意しております。
あなた自身の健康のためだけでなく、周りで支えてくれている家族の未来のためにも。
KK C
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ご希望の検査を中面よりお選びください。
血液検査を受けていただく前に
お申し込み
(血液検査前日までにお読みください)
気軽に検査ができ
手間がかかりません
血糖や中性脂肪などは、食事の影響を受けて高くなりますので、
空腹状態(最後の飲食から受診まで 10 時間以上飲食していない状態)
が望まれます。ただし常用薬をお飲みの方、食事指導を受けておられ
る方は事前に主治医と十分ご相談のうえ、必ずその指示をお守りくだ
さい。ただし、検査2時間前までの無味無色の水 180ml(コップ1
杯程度)は飲用可(お茶、スポーツドリンク、コーヒーなどは不可)
。
検査結果報告
サポート
検査結果は
受診者ご本人へのみ通知
KKC サポートダイヤルで
ご対応
ご自身が希望する検査項目に○印をつけていただき、検査当日に各クリニックのスタッフに申込用紙
を提出してください。お支払いには現金、各種クレジットカードが可能です。
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オプション検査申込書
年
健診日
月
日
姓
お名前
この度は、
「bPlus」をお申し込みいただきありがとうございます。
中面の「検査項目一覧」から、希望される検査のチェック欄に
「○」を記入してください。
この用紙は検査当日に持参してください。
フリ
ガナ
男
漢字
女
結
自宅
その他
勤務先
果
都
送
道
府
県
郵便
番号
生年月日
性 別
名
電話 (
番号
市
区
昭和
平成
年
)
月
日
-
群
付
先
マンション・アパート名
※勤務先に○をされた方は
会社名をご記入ください。
受付に掲示の「個人情報の取り扱いに関する事項」をご確認ください。同意いただける場合は、「同意する」にチェックを入れてください。
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提示された「個人情報の取り扱い」に関する事項を確認し同意しました。
OP-JH 402