ＦＡＸ：075-212-6152 （京都第二赤十字病院 健診センター） 第6回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会 事前参加登録 ＦＡＸ申込用紙 平成27年6月7日（日） 第6回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会 梅田スカイビル タワーウエスト36階 スペース36Ｌ （出席代表者）所属部署名 施設名 （〒 - ） 住所 連絡先 Tel ― ― E-ｍａｉｌ（必須） 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ １ （代表者） Fax ＠ プログラム参加、職種の記入をお願いします。 ＡＭ（パネル） ＰＭ（テスト演習） 参加 ・ 不参加 職種： ﾌﾘｶﾞﾅ 2 3 ﾌﾘｶﾞﾅ 4 ﾌﾘｶﾞﾅ 5 口座番号 （普）４１４９６０４ 口座名義 第６回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会 当番世話人 小林正夫 振込期限 2015年5月20日（水） 振込予定日 参加 ・ 不参加 医師 ・ 技師 ・ その他（ ） ＜参加費振込みについて＞ お振込先 京都銀行 府庁前支店 参加費 参加 ・ 不参加 医師 ・ 技師 ・ その他（ ） 参加 ・ 不参加 職種： 参加 ・ 不参加 医師 ・ 技師 ・ その他（ ） 参加 ・ 不参加 職種： 参加 ・ 不参加 医師 ・ 技師 ・ その他（ ） 参加 ・ 不参加 職種： 参加 ・ 不参加 医師 ・ 技師 ・ その他（ ） 参加 ・ 不参加 職種： ﾌﾘｶﾞﾅ ― ― 1,000円 ※振込手数料はお客様にてご負担ください。 2015年 月 日 1. テスト演習のアンサーパッド端末は、申込先着200名とさせていただきます。 2. 入金確認後、後日、事前参加登録証をＦＡＸいたしますので、研究会当日ご持参ください。 3. 参加費振込の名義がご本人と異なる場合は必ずお知らせください。 ※ 提出いただいた個人情報は、研究会以外の目的で使用することはありません。
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