第6回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会 FAX参加申し込み用紙

ＦＡＸ：075-212-6152
（京都第二赤十字病院　健診センター）
第6回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会
事前参加登録　ＦＡＸ申込用紙
平成27年6月7日（日）
第6回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会
梅田スカイビル　タワーウエスト36階　スペース36Ｌ
（出席代表者）所属部署名
施設名
（〒　-　）
住所
連絡先
Tel
―　―
E-ｍａｉｌ（必須）
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
１
（代表者）
Fax
＠
プログラム参加、職種の記入をお願いします。
ＡＭ（パネル）
ＰＭ（テスト演習）
参加　・　不参加
職種：
ﾌﾘｶﾞﾅ
2
3
ﾌﾘｶﾞﾅ
4
ﾌﾘｶﾞﾅ
5
口座番号
（普）４１４９６０４
口座名義
第６回ピロリ菌感染を考慮した胃がん検診研究会　当番世話人　小林正夫
振込期限
2015年5月20日（水）
振込予定日
参加　・　不参加
医師・技師・その他（　）
＜参加費振込みについて＞
お振込先
京都銀行　府庁前支店
参加費
参加　・　不参加
医師・技師・その他（　）
参加　・　不参加
職種：
参加　・　不参加
医師・技師・その他（　）
参加　・　不参加
職種：
参加　・　不参加
医師・技師・その他（　）
参加　・　不参加
職種：
参加　・　不参加
医師・技師・その他（　）
参加　・　不参加
職種：
ﾌﾘｶﾞﾅ
―　―
1,000円　※振込手数料はお客様にてご負担ください。
2015年　月　日
1.　テスト演習のアンサーパッド端末は、申込先着200名とさせていただきます。
2.　入金確認後、後日、事前参加登録証をＦＡＸいたしますので、研究会当日ご持参ください。
3.　参加費振込の名義がご本人と異なる場合は必ずお知らせください。
※　提出いただいた個人情報は、研究会以外の目的で使用することはありません。

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