自費料金一覧

自費料金一覧
名　称
健康診断書
普通診断書　生命・損害保険用診断書　年金用診断書　成人移行外来文書料
障害者手帳用診断書　傷害事件用等警察提出用診断書　公安委員会用診断書
交通災害共済用診断書
自動車損害賠償責任保険用診断書　自動車損害賠償責任保険用明細書　死亡診断書　死体検案書　特定疾患用診断書（新規）
特定疾患用診断書（更新）
その他診断書（簡易なもの）
その他診断書（複雑なもの）
入院・通院・分娩・出産証明書
療養費支払証明書
その他証明書（簡易なもの）　その他証明書（複雑なもの）　院外処方せん再発行手数料
福祉医療証明文書料　長期療養者の定期予防接種実施に関する主治医意見書
紹介状（自費・診療情報提供書に該当しないもの）
出生証明書　分娩予定日証明書
分娩料（単児）　分娩料（単児）　時間外・休日　分娩料（単児）　深夜　分娩料（双児以上）　分娩料（双子以上）　時間外・休日　分娩料（双子以上）　深夜　分娩料帝王切開（単児）　分娩料帝王切開（双児以上）　産科医療補償加算料　先天性代謝異常検査採血管理料　こども病院特別室利用料（301,308,309号室）　こども病院特別室利用料（310,311,312,313,314,315号室）　特別初診料（初診時特定療養費）
死後処置基本料　死体検案料（昼間）　死体検案料（夜間）　死体検案料（深夜）　医師面談料（保険会社等）
ホリスター新生児用パウチ
ホリスター未熟児パウチ　こども用カラヤ５ドレイン３２ｍｍ　こどもカラヤ５ドレイン直径３８ｍｍ　小児用プロケア－１　ノバ１インファントドレイン
アシュラキッズ１　スタンダード
バリケアワンピースドレインパウチ小児用
ホリスタースキンバリア　アダプトストーマパウダー　アダプト皮膚保護シール９８ｍｍ
アダプト皮膚保護シール４８ｍｍ
料　金
¥2,160
¥2,160
¥5,400
¥5,400
¥2,160
¥3,240
¥3,240
¥3,240
¥2,160
¥3,240
¥3,240
¥5,400
¥5,400
¥3,240
¥2,160
¥2,160
¥5,400
¥2,160
¥1,080
¥1,080
¥2,160
¥730
¥100
¥1,080
¥2,700
¥2,160
¥2,160
¥190,000
¥209,000
¥228,000
¥270,000
¥297,000
¥324,000
¥170,000
¥260,000
¥16,000
¥2,800
¥3,000
¥5,200
¥3,240
¥5,400
¥16,200
¥23,220
¥30,240
¥5,400
¥290
¥250
¥210
¥240
¥180
¥350
¥360
¥430
¥1,690
¥990
¥560
¥450
名　称
キャビロンスプレー２８ｍｌ
ブラバウエハー
妊婦健診料　妊婦一般検診　超音波（妊健券あり）
１ケ月検診　乳児検診　胎心音観察（ドプラ法）
ノンストレステスト（一連につき）　尿テステープ　ＢＴＢ　新生児難聴スクリーニング検査　トキソプラズマＩｇＧ抗体アビディティ検査　妊娠褥婦保健指導料　骨髄移植ＨＬＡ検査　ＨＬＡ－Ａ，Ｂ（血清対応型タイピング）　骨髄移植ＨＬＡ検査　ＨＬＡ－ＤＲ（血清対応型タイピング）　骨随移植ＨＬＡ検査　ＨＬＡ－Ａ（ＤＮＡタイピング）　骨髄移植ＨＬＡ検査　ＨＬＡ検体採取料相当額　流産組織染色体
羊水染色体検査（Ｇ－Ｂａｎｄ法）　羊水染色体検査（Ｇ－Ｂａｎｄ法＋Ｆｉｓｈ法）　臍帯血染色体検査　羊水染色体検査（Ｇ－Ｂａｎｄ法）　染色体異数体解析１プローブ（Ｆｉｓｈ法)
染色体異数体解析２プローブ（Ｆｉｓｈ法）（性染色体のみ）　染色体異数体解析３プローブ（Ｆｉｓｈ法）　染色体異数体解析４プローブ（Ｆｉｓｈ法）
染色体異数体解析５プローブ（Ｆｉｓｈ法）　ルービーレーザー小児
ルビーレーザー乳幼児
ＨＴＬＶ－Ⅰ抗体価測定（私費）　ＨＩＶ－１抗体価（私費）　ＨＢｓ抗原価測定　ＨＣＶ抗体価精密測定（ＥＬＩＳＡ）　★梅毒脂質抗原使用検査（定性）　超音波検査（断層）（胸腹部）　Ａ検査自費
Ｂ検査自費
クアトロテスト　卵管結紮術
付添寝具料　付添ベット代
新生児管理保育料　お産セット　お産パット（ロイヤル大５個入り）　お産パット（ロイヤル中５個入り）　ミラクリット５００００単位　リンデロン注２０㎎（０．４％）　エピペン注射液０．３㎎
遺伝カウンセリング料（初診）　遺伝カウンセリング料（再診）　セカンドオピニオン外来
セカンドオピニオン(死亡後)
ペアレントトレーニング料
心理相談料
アンギオショーツ　エンジェルボックス　母乳キャップ付スピッツ（５本１袋）　母乳バック（１００ｍＬ）　母乳バック（５０ｍＬ）　料　金
¥1,690
¥2,170
¥5,020
¥4,780
¥3,940
¥5,600
¥200
¥520
¥870
¥290
¥6,700
¥7,130
¥2,570
¥17,840
¥17,840
¥35,050
¥150
¥55,080
¥83,310
¥96,690
¥53,490
¥54,000
¥21,600
¥27,000
¥32,400
¥37,800
¥48,600
¥23,700
¥23,700
¥950
¥1,270
¥290
¥1,200
¥150
¥5,300
¥7,410
¥500
¥11,290
¥47,000
¥130
¥110
¥8,000
¥3,990
¥700
¥490
¥1,999
¥2,030
¥12,020
¥8,640
¥4,320
¥21,600
¥21,600
¥1,620
¥4,100
¥70
¥2,380
¥125
¥480
¥710
名　称
手動式搾乳機　デュープフィルム（複写用）大四ツ
デュープフィルム（複写用）半切
ディスポ初乳容器　３５ml　２個
ベンザルコニューム　１本入
ヘキザックＡＬ１％綿棒
ＣＤ－Ｒ
臍帯箱（桐）ハート（乾燥材・綿入り）
経鼻エアウェイ（２本入り）
ボアテックス（マスクなし）
小児用マスク（てんテン）２歳未満
小児用マスク（かえルン）２歳以上
産科）自己血糖測定セット
ペクタスエッグ・プチ
歯ブラシ　0.5～3歳児用
新生児保温用ベビーキャップ
診断書等郵送代　定型25ｇ以内
診断書等郵送代　定型50ｇ以内
診断書等郵送代　定型外50ｇ以内
診断書等郵送代　定型外100ｇ以内
診断書等郵送代　定型外150ｇ以内
日本中毒情報センター　情報提供料
在宅自動車利用料　１㎞
診察券再発行代　おむつ　ＳＳ
おむつ　ＳＳ（バルーン）　おむつ　Ｓ　おむつ　Ｓ（バルーン）　おむつ　Ｍ　おむつ　Ｍ（バルーン）　おむつ　Ｌ　おむつ　Ｌ（バルーン）　おむつ　ビック　おむつビッグ（バルーン）　おむつ　スーパビッグ　おむつスーパービッグ（バルーン）　おむつ　Ｍ（パンツ）　おむつ　Ｍ（バルーン・パンツ）　おむつ　Ｌ（パンツ）
おむつ　Ｌ（バルーン・パンツ）　おむつ　ビック（パンツ）
おむつ　ビック（バルーン・パンツ）　おむつ（成人用）（テープ型・パット付）Ｓ
おむつ（成人用）Ｓ（バルーン）　おむつ（成人用）（テープ型・パット付）Ｍ
おむつ（成人用）Ｍ（バルーン）　おむつ（成人用）（テープ型・パット付）Ｌ
おむつ（成人用）Ｌ（バルーン）　おむつ　スーパービック（パンツ）
おむつ　スーパービック（バルーン・パンツ）
平おむつ　Ｓ　1日
平おむつ　Ｍ　1日
平おむつ　Ｌ　1日
おむつ　ＳＳ（外来）　おむつ　ＳＳ（バルーン）（外来）
おむつ　Ｓ（外来）　おむつ　Ｓ（バルーン）（外来）
おむつ　Ｍ（外来）
おむつ　Ｍ（バルーン）（外来）
料　金
¥7,370
¥370
¥570
¥260
¥40
¥110
¥600
¥260
¥5,350
¥1,750
¥950
¥950
¥85
¥18,810
¥140
¥150
¥82
¥92
¥120
¥140
¥205
¥2,000
¥40
¥150
¥170
¥40
¥200
¥40
¥210
¥50
¥220
¥60
¥250
¥80
¥280
¥80
¥230
¥60
¥240
¥80
¥280
¥90
¥250
¥100
¥270
¥110
¥300
¥130
¥280
¥90
¥30
¥65
¥70
¥170
¥40
¥200
¥40
¥210
¥50
名　称
料　金
おむつ　Ｌ（外来）
おむつ　Ｌ（バルーン）（外来）
おむつ　ビック（外来）
おむつ　ビッグ（バルーン）（外来）
おむつ　スーパービッグ（外来）
おむつ　スーパービッグ（バルーン）（外来）
おむつ　Ｍ（パンツ）（外来）
おむつ　Ｍ（バルーン・パンツ）(外来）
おむつ　Ｌ（パンツ）(外来）
おむつ　Ｌ（バルーン・パンツ）(外来）
おむつ　ビック（パンツ）（外来）
おむつ　ビック（バルーン・パンツ）（外来）
おむつ　スーパービック（パンツ）（外来）
おむつ　スーパービック（バルーン・パンツ）（外来）
病衣（小）　病衣（中）
病衣（大）
フリーパンティーＢ型　タオル類（新生児保育器のお子様）　タオル類（新生児病棟コットのお子様）　タオル類（ＩＣＵ入室中のお子様）　タオル類（小児病棟のお子様〔入浴、手術後〕）　タオル類（成人・妊産辱婦様）　タオル類（バスタオルのみ）
¥220
¥60
¥250
¥80
¥280
¥80
¥230
¥60
¥240
¥80
¥280
¥90
¥280
¥90
¥60
¥150
¥180
¥420
¥130
¥240
¥250
¥130
¥140
¥50
平成２７年４月１日より

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