簡易販売申込書 表 BIGLOBE LTE・3G 1503ASK 000-000000-000 イオンスマホ（KYOCERA S301 用） 1503ASK 郵送 申込用 イオンスマホ（KYOCERA S301 用） 「BIGLOBE LTE・3G」契約申込書 兼 支払方法登録申込書 「BIGLOBE LTE・3G」契約申込書 兼 支払方法登録申込書 SIM カード：nanoSIM 本申込書で 「BIGLOBE LTE・3G」 にお申し込みができます。未成年の方や法人名義のお客さまはお申し込みいただけません。 申込書に必要事項を記入し、本人確認書類を添え、返信用封筒に入れて投かんしてください。 SIM カード：nanoSIM 記入日 申込プラン （1つにチェック） ※携帯電話番号ポータビリティー （MNP） で申し込む場合。 ■本人確認書類（下記いずれかの書類のコピーを必ず同封してください） 本人確認書類（および補助書類）は、ご契約者本人の「氏名・住所・生年月日」の記載があり、申込書に記載い ただく BIGLOBE 申込情報と一致している書類が必要です。 登録番号情報 申込書の記入でご準備いただくもの ●契約者ご本人名義のクレジットカード ●契約者ご本人の本人確認書類 ●MNP 予約番号 ただし、転居などで住所が一致していない場合は下表最下段の補助書類を添えることで有効となる場合があります。 種別 必要なページ／面 ・各都道府県公安委員会発行のもの （国際運転免許証は除く） ●本籍地は塗りつぶしてください。た ●裏面に変更の記載がある場合、裏 だし、住所の記載が「同上」 となって 面のコピーも必要です。 いる場合は、本籍地は塗りつぶさ ないでください。 氏名 本籍 住所 平成○○年○○月○○日生 ○○ ○○○ ○○ ○○○ ○○県○○○市○○○町○丁目○○番地 備 考 平成○○年01月01日 新住所：東京都品川区大崎○-△ｰ□ XXXXXXXX 平成○○年○月○○日まで有効 第 123456789012 号 平成○○年○○月○○日 種 平成○○年○○月○○日 類 平成○○年○○月○○日 普 通 この欄には、 国家公安委員会の定める書面をはり付けることができます。 ○○県 公安委員会 ・運転経歴証明書 （Ｈ２４年４月以降のもの） でも有効です。 1） 顔写真入りページ（必須） 2） 所持人記入欄 （必須） 日本国パスポート 外国人登録証明書、 在留カード、特別永住者証明書 A 健康保険証 B 補助書類 ＋ 所持人記入欄のコピーも必要です。所持人記入欄は、裏表紙の内側にあります。ご 自身の氏名、 住所を記入してください。日本国政府発行のパスポートに限ります。 1）表面（必須） 2）裏面（変更の記載が ある場合） ・顔写真が掲載されているもの 顔写真付きのもののみ有効。 裏面に変更の記載がある場合、裏面のコピーも必要です。 1）表面（必須） 2）裏面（必須） ・在留資格のあるもの 在留期限内のものをお送りください。 表面・裏面あわせてお送りください。 A：氏名、生年月日記載面 B：氏名、 住所記載面 ・健康保険証を本人確認書類とする場合は、 B の補助書類が必要です。 ■補助書類 公共料金領収証（電気・都市ガス・水道の料金領収書） 住民票 戸籍謄本（本籍地の記載は塗りつぶすこと） 発行日から 3 カ月以内のもの。 お申し込み者の氏名・現住所が記載されているもの。 以下の5点（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、特定疾患医療受給者証＋補助書類、特定疾患登録者証＋補助書類） も本人確認 書類として有効です。 ◆本人確認書類は有効期限内のもので、現住所は、あらかじめ印字されているか、ボールペンなど消せないもので記入されているものに限ります。 お送りいただいた書類は返却いたしません。 書 申込 本人 確 のコ 認書類 ピー 【氏 名 【生 】 年 山田 花 【本 月日】 子 籍地 昭和 】 ○○ 年○ 返信用封筒 1 0 8-8 7 6 6 B I G L O B E ○月 ○○ 日 【住 所】 〒 12 3-45 東 67 京都 品川 区大 崎 6丁 目5 行 番4 高 輪 郵 便 局 郵 便 私 書 箱 第 66 号 号 「申込書」と「本人確認書類」を所定の返信用封 筒に入れ、BIGLOBE に送ります。 BIGLOBEにてお申し込み内容の 確認・登録 お手元にスマートフォンが到着 （お申し込みから通常5日∼10日） ※不備があった場合、BIGLOBEから 郵送またはお電話でご連絡します。 ※MNPでお申し込みの場合、 BIGLOBEのMNP手続きが完了し た時点でお手元の携帯電話のSIM カードは利用できなくなります。 ＊123−4567−890X＊ 123−4567−890X シール貼り付け位置 認証キー − abcd1234567890X □ カラー □ ホワイト 契約完了後、SIMカードがセットされた スマートフォンをご登録の住所へお届 けします。 ZCBH1503001 □MNPあり □MNPなし（新規発番） ガンメタ ＭＮＰ 予約番号 − ＭＮＰ 電話番号 予約番号の 有効期限 − − 20 年 月 日 ※MNP 電話番号の契約名義人名と 申込者名は同一である必要があります。 − お申し込みに関するお客さまの情報を記入してください。 本人確認書類と氏名・住所・生年月日が同一でないとお申し込みいただけません。 私は、BIGLOBE 会員規約、 「BIGLOBE LTE・3G」/「BIGLOBE 3G」重要事項説明および特約、 「BIGLOBE でんわ」特約、1 枚目裏面の【携帯電話番号ポータビリティー（MNP） で申 し込まれる場合の注意事項】、 「個人情報の取り扱いについて」 「BIGLOBE からの電子メールの配信等について」 に同意のうえ、 ビッグローブ株式会社との会員契約を申し込みます。 申込者氏名 性 別 ふりがな 法人名義でのお申し 姓 込みはできません。 〒 名 生年月日 □男 □女 ※西暦で記入してください。 年 月 日 − 都道 府県 申込者住所 市区 郡 棟名・アパート名・ マンション名、 部屋番号 − 電話番号 クレジットカード情報 ■お申し込みと商品の到着まで お申し込み（ご購入後すぐにお手続きください） − 登録番号 登録番号 イオンスマホ（KYOCERA S301）のカラーをお選びください。 ＢＩＧＬＯＢＥ申込情報 住民基本台帳カード （顔写真付き） 店頭で購入いただいたパッケージ（はじめまセット）に同封されている登録番号シールの情報 を記入し、シールを貼り付けてください。 ＭＮＰ 申込情報 二・小原 二 種 □ 1GB/ 月：音声通話スタートプラン □ 5GB/ 月：ライト S プラン＋音声通話オプション 携帯電話番号ポータビリティー（MNP）でお申し込みの場合に記入してください。MNP 手続き完了後は転出元の契約は解約となることに同意されたものといたします。 MNP をご希望の場合、MNP 予約番号の有効期限が 10 日以上有する期間内でお申し込みください。MNP 予約番号の有効期限を過ぎると、再度、MNP 予約番号の取得が必要となります。 運 転 免 許 証 ＭＮＰ の有無 番 号 他 申込書番号 1503ASK- 00001 東京公委 交付 平成○○年○月○○日 12345 免許の 条件等 20 年 月 日 認証キー 注意事項 カラー選択 1）表面（必須） 2）裏面（変更の記載が ある場合） 運転免許証 訂正の際には、修正箇所を二重線で消し、その部分に訂正印を押し てください。修正液／修正テープでの訂正は受け付けできません。 − 昼間 連絡先 電話番号 − − （1）私は、BIGLOBEの利用料金等を私が下記に指定するクレジットカードで、私がすでにクレジットカード会社に差出済の規約に基づいて支払います。 （2）私から解約の申し 出をしない限り毎月自動継続のうえ前項と同様に支払います。 （3）私が指定したクレジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私が指定したクレジットカードの利用 代金や年会費の支払状況によってはビッグローブ株式会社または私の指定したクレジットカードの発行会社の判断により一方的に本手続き解約されても異議ありません。 カード会社 契約者ご本人名義の クレジットカードに限ります。 デビットカードは利用不可。 □VISA □JCB □MasterCard □AMEX □Diners Club □AEON（イオン） □その他（ ） カード番号 カード名義人 （※カタカナで記入してください） 本人確認書類を封筒に 同封しました。 同封したらチェック 有効期限 月／ 20 年 お申し込みには本人確認書類が必要です。 本申込書の表紙を参照し、本人確認書類のコピーを同封してください。 簡易販売申込書 裏 1503ASK 携帯電話番号ポータビリティー（MNP） で申し込まれる場合の注意事項 ※MNPでのお申し込みの場合、 ご利用中の携帯電話会社に登録しているご契約者情報、BIGLOBEへのお申し込み者情報、本人確認書類に記 載された情報は、すべて一致している必要がありますのでご注意ください。 ※本人確認書類の不備等でお手続き中にMNPの予約番号の有効期限が終了した場合、 「 BIGLOBE LTE・3G」のお申し込みをキャンセルさ せていただきます。その場合、再度お申し込みいただく必要があります。 ※お申し込み後、当社でのMNPの手続きが完了すると、お手元の携帯電話のSIMカードはご利用いただけなくなります。当社から送付する 新しいSIMカードは到着するまでに通常2日∼3日程度かかります。 ※店頭でのお申し込み完了後にお申し込み情報に不備があった場合、契約内容の修正や契約の取り消しをさせていただく場合があります。 ●イオンスマホ 「BIGLOBE LTE・3G」のお申し込み前に、BIGLOBE 会員規約、 「BIGLOBE LTE・3G」/「BIGLOBE 3G」重要事項説明およ び特約、 「 BIGLOBE でんわ」特約をお読みください。 BIGLOBE 会員規約 http://support.biglobe.ne.jp/kiyaku/ 「BIGLOBE LTE・3G」/「BIGLOBE 3G」重要事項説明および特約 http://0962.jp/hjs/ 「BIGLOBE でんわ」特約 http://0962.jp/hjs/ ●BIGLOBE 会員規約、 「BIGLOBE LTE・3G」/「BIGLOBE 3G」重要事項説明および特約は、 「BIGLOBE お申し込み相談窓口」 からもお取り寄 せできます。 BIGLOBE お申し込み相談窓口 通話料無料：0120-984-962（9:00 ∼ 21:00 365 日受付） ※電話番号はおかけ間違えのないようお願いします。 「個人情報の取り扱いについて」 記入された個人情報は、BIGLOBE の各種手続き、会員管理（サービス登録、変更、本人確認、個人認証、与信管理、問い合わせ対応）、 「BIGLOBE LTE・3G」サービスを提供するうえで必要となる業務（端末や SIM カードの配送業務、支払請求に関する業務、関連する国際電話サービス提 供会社からの料金請求先の照会に回答する業務）、 「BIGLOBE でんわ」サービスを提供するうえで必要となる業務（提携サービスに登録・解約 する業務）、 ビッグローブ株式会社および当社提携先サービスのご案内、サービス向上のための分析で利用します。 BIGLOBE の個人情報の取り扱い詳細は BIGLOBE 会員規約の 35 条を確認してください。BIGLOBE では、個人情報保護方針を定め、個人情 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