平成２７年度高等学校等就学支援金 （第Ⅰ期：平成２７年４月～平成２７年６月） 確 沖縄県立石川高等学校長 認 書 殿 （１または２のいずれかに○をつけてください。） １ 私は、高等学校等就学支援金の受給資格認定申請を行います。 認定結果の通知を受けるまでの授業料等については猶予願います。 ２ 私は、保護者（親権者）等の『平成26年度市町村民税所得割額』 が合計で304,200円以上であるため、高等学校就学支援金の受給 資格認定申請を行いません。 平成２７年 ４ 月 日 生徒氏名 保護者氏名 印 ○ 生徒との続柄： 連絡先(自宅) (携帯(父)) (携帯(母)) （留意事項） ※１に ○をつ けた 生徒に つい ては、 審査の結果 、受 給資格を認 められなかっ た場合は、沖 縄 県立高等学校等授業料等徴収条例に基づき、遡って授業料を納めることになります。 ※２に ○をつ けた 生徒に つい ては、 沖縄県立高 等学 校等授業料 等徴収条例に 基づき、毎月 定 められた日までに授業料等を納めることになります。 （全日制は月額9,900円、定時制は１単位あたり1,620円、通信制は１単位あたり310円） 別添１ 様式第１号（第３条第１項、第10条第２項並びに第11条１項及び第２項関係） 平成 年 月 日 沖縄県教育委員会 殿 高等学校等就学支援金 受給資格認定申請書・収入状況届出書 （該当する方に印を付けてください。） 受給資格認定申請書 高等学校等就学支援金の受給資格の認定を申請します。 収入状況届出書 高等学校等就学支援金の支給に関して，保護者等の収入の状況に関 する事項について，届け出ます。 （以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者（親権者）等による代筆も可能です。） ふりがな 生徒の氏名 姓 昭和 平成 生徒の生年月日 名 年 月 日 〒 生徒の住所 沖縄 都道 府県 市区 町村 保護者（親権者）等の 連絡先（電話番号） 生徒が在学する 学校の名称 沖縄県立石川高等学校 【１．高等学校等の在学期間について】 （収入状況届出書の場合は記載不要。） 学校名 ①現在の学校の 在学期間 沖縄県立石川高等学校 学校名 ②過去の学校の 在学期間 立 平成 27年 4月 1日 ～ 学校の種類： （うち支給停止期間等） 課程： 高等学校 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 全日制 課程 平成 年 月 日 学校の種類： ～平成 課程： 高等学校 年 月 日 （うち支給停止期間等） 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 課程 学科： 【２．保護者等の収入の状況について】 保護者（親権者）等の 月１日時点における状況は以下のとおりです。 ４ (□欄は申請・届出を行う月を記入) （１）就学支援金の支給時期の区分（該当するものを選択。） □ ４月～６月 （前年度の課税証明書等） ７月～翌年６月 （当該年度の課税証明書等） （２）次の者の課税証明書等を提出します。（①から⑤までのいずれかに印を付けてください。） ① □ 親権者（両親） ２名分 親権者１名分 （親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合は，その者を除く。） ａ □ 親権者の１人が課税期日に日本国内に在住していないなど市長村民税が課税されていない場合 ② □ ｂ □ 離婚，死別、未婚等により親権者が１名の場合 親権者が存在するものの，家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の課税証明書等を提出 ｃ □ できない場合 等 未成年後見人 名分 ③ □ 親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合 （未成年後見人が複数選任されている場合は，全員分） （未成年後見人が，法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である 場合は，その者を除く。） 生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者） １名分 ④ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合， ・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等 生徒本人 ⑤ □ 親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり， ・成人に達している場合， ・未成年であるが市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ている場合 等 （３）次の理由により，課税証明書等を提出しません。（①又は②のいずれかに印を付けてください。） ① □ 所得確認の対象が生徒本人（親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない 場合）であるが，未成年で市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合 ② □ 親権者，未成年後見人，主たる生計維持者又は生徒本人の全員が，課税期日に日本国内に在住し ていないなど市町村民税が課税されていない場合 （４）課税証明書等を添付する者の氏名及び生徒との続柄 ((３)の場合は記載不要｡) 氏 名 生徒との続柄 氏 名 生徒との続柄 【３．確認事項】 高等学校等就学支援金を授業料に充てるとともに，就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者 に委任することを了承します。 （記入に当たっては，別紙の記入上の注意をよく読んでから記入してください。） 学校受付日 平成 年 月 日（学校において記入。）
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