作業員名簿元請確認印（平成年月日作成）平成年月日㊞会社名：番号ふりがな職種 ※ 氏名雇入年月日経験年数生年月日現住所（ＴＥＬ）年齢家族連絡先（ＴＥＬ）最近の健康診断日血液型血圧特殊健康診断日特殊入場年月日免許･資格･教育種類受入教育種類実施年月日免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習雇入･職長特別教育免許技能講習記入例 (注) H2.5.1 まじまけんじ間島健児大工 S17.4.20 浦安市堀江1350 （0473-56-8030） H2.4.15 職Ｈ15.1 A 30年 48歳栃木県塩谷郡藤原町滝596（028-872-6346）１．※印欄には次の記号を入れる 116∼79 なし雇入･職長特別教育なし免許技能講習玉掛け H12.10.15 番号2135・・・・雇入･職長 H12.3.10 特別教育 H14.3.20 ２．経験年数は現在の仕事としての経験年数を記入する職：職長責：安全衛生責任者女：女子作業員３．各社毎に作成するのが原則ですが､リース機械等の運転者は一緒でもよい主：作業主任者(正副２名専任すること) 推：安全衛生推進者未：１８才未満の男子作業員４．資格･免許等の写しを添付すること H2.5.7 5.免許は４種類､技能講習は１２種類､雇入･職長･特別教育は８種類までが表示される様式 5-1