FAX　： 03-3568-7662 レアル・マドリード・ファンデーション　チャレンジキャンプ　2015 申込書兼保護者同意書お申込日平成　27 年　月　日レアル・マドリード・ファンデーションキャンプ実行員会　殿旅行条件書及び旅行手配の為に必要な範囲内での運送・宿泊機関等への個人情報の提供について同意の上、このキャンプ　に申し込みいたします。北海道札幌市　札幌円山競技場　7月28日（火）～31日（金）4日間富山県富山市　富山県総合運動公園　補助競技場　開催地 8月3日（月）～6日（木）4日間 □通いプラン　88,000円（税込）　□宿泊プラン　＋30,000円（税込）　□通いプラン　88,000円（税込）　□宿泊プラン　＋40,000円（税込）　静岡県浜松市　Honda都田サッカー場　8月10日（月）～13日（木）4日間 □通いプラン　88,000円（税込）　□宿泊プラン　＋40,000円（税込）　宮城県仙台市　アディダススポーツパーク　8月16日（日）～19日（水）4日間 □通いプラン　88,000円（税込）　□宿泊プラン　＋40,000円（税込）　広島県安芸郡坂町　中国電力坂グラウンド　8月24日（月）～27日（木）4日間 □通いプラン　88,000円（税込）　□宿泊プラン　＋40,000円（税込）　ふりがな性別参加者名ローマ字男　・　女名前　名字備考生年月日西暦　年　月　日　（　満　才　）学年血液型 (RH+または-) 保険加入済の方は記入して下さい現在所属チーム種類番号サッカー歴身長・体重 cm kg サッカー経歴利き足ポジション GK　・　DF　・　MF　・　FW ※怪我の状況や持病、アレルギーなどありましたらお書きください。健康状態トレーニングキット（ご希望のサイズに ○をご記入下さい。） 130　140　150　160　S ※パンツサイズも同様になります。〒自宅ＴＥＬ所在地代表携帯ＦＡＸふりがな保護者名連絡先印携帯メールアドレス＠ PCメールアドレス＠ＴＥＬ（氏名）続柄（氏名）続柄緊急連絡先（携帯電話等）ＴＥＬ期間中、確実に連絡のとれる電話番号を２つ記入してください。 ※携帯電話、スマートフォンのメールアドレスに関しましては、各携帯会社のMENUのメール設定画面より　「[email protected]」「[email protected]」からの受信を許可してください。【問い合わせ先】レアル・マドリード・ファンデーションキャンプ実行員会〒107-0052　東京都港区赤坂2－10－16　赤坂スクエアビル6-B TEL : 03－3568－7661 HP : www.rmcamp-japan.org FAX : 03－3568－7662