技能講習受講申込書記入例ＣＰＤＳ登録方法について、受講証明を講習当日用紙で受取り、講習後、自身で申請する場合は「用紙」に、講習当日ＣＰＤＳカードを持参して、建災防にて代行申請の場合は「カード」に、ＣＰＤＳ登録が必要ない場合は「不要」に○印ＣＰＤ登録の場合は、 ○印の上、当日必ずカード持参フリガナ・氏名を記入（修了証の作成にも使用するので字体等も正確に）受講する講習名を記入所属事業場の建災防長野県支部会員・非会員の別について、いずれかに○印作業主任者受　講　証　明ＣＰＤＳ現在所属の会社名・所在地を記入（個人事業主の場合は自宅等で可）講習会開催案内「申込書の記入要領等」参照の上、該当する「区分」欄に○印をし、経歴の欄に和暦で年と月、作業名等を記入（②は学校・学部名等、③は学科名等も併せて記入）一部免除に該当しない場合は「全科目」に ○印講習会開催案内「受講科目の一部免除」参照の上、一部免除に該当がある場合は受講する科目に○印（地山・土止めの一方のみ受講の場合は受講する方に○印）建災防長野県支部発行の修了証に記載されている５ケタの修了証番号（プラスチックカード式はカード裏面参照）を記入（21歳以上であること）事業場名所在地 ※受付年月日ＣＰＤ〒　- 所属分会 ※受付建災防長野県支部会　員　・　非会員カード持参生年月日（注）満21歳以上であること本　籍　地昭和都道平成府県年月　日満歳ＴＥＬ満年齢を記入用紙　・　カード　・　不要フリガナ受講者氏　名現住所現住所を記入（修了証にも表記するので正確に）郵便番号も必ず記入技能講習受講申込書〒　区　分年月受講会場写真貼付欄経　歴　と　年　数　（区分の一つを○印で囲みその経歴を記入）経験年数年　月　を卒業　年　月から　の作業に従事、現在に至る年　月職業能力開発促進法に基づく　科を修了年　月から　の作業に従事、現在に至る講習会 ②特定学歴によるもの (注)経験2年以上開催案内 (注)卒業証明書等の写しを添付を参照 ③職業能力開発促進法によるもの (注)修了証書等の写しを添付年上記｢受講資格」欄に記載したとおり事業主相違ないことを証明します。証　明 (注)証明のないものは受付しません㊞講習会開催日と会場名を開催案内参照の上記入一部免除に該当しない場合は「全科目」に ○印講習会開催案内「受講科目の一部免除」参照（受講する科目に○印）会社の電話番号・ＦＡＸ番号を記入確実に連絡がとれる電話番号を記入（修了証交付の際は電話等で連絡します）左記経歴により当該作業に携わった延べ経験年数を記入（アルバイト不可）区分①は3年以上、②③ は2年以上であること（②③は卒業証明等のコピーを必ず添付） (注)受講者本人の証明は受付しません受講科目の一部免除（受講する科目を○で囲む）（地山）（土止め）・全科目・専門知識　・関連知識　・教育指導　・関係法令 Ⅰ．作業主任者修了証（カード式　平成11年7月以降発行)の写真上の個人ナンバー（７ケタ）を第お持ちの方は記入をお願いします。号 Ⅱ．以前に建災防長野県支部で取得した資格の番号に○印をし、修了証№を記入して下さい。（カード式は修了証裏面に修了番号記載）番号資　格　名修　了　番　号番号１２３４５ 1 足場の組立等 2 型枠支保工の組立等地山の掘削１１１１１ 3 (昭和48～平成17年）土止め支保工 4 （昭和48～平成17年）資　格　名コンクリート工作物の 15 鋼橋架設等 5 建築物の鉄骨組立等 6 木造建築物の組立等小型移動式クレーン平成3年（№1～1491） 12 月資　格　名高所作業車平成3～4 9 ずい道等の覆工車両系特例昭和49年年番号 13 年（№1～5526）不整地運搬平成3～4 14 年(№1～1707） 10 (№1～17805）玉掛け昭和42～49年 11 （№1～1420）平成修　了　番　号 7 解体等 8 ずい道等の掘削（山岳）修　了　番　号地山及び土止め 17 （平成18年～）（注）　※部分は記入しないこと建設業労働災害防止協会長野県支部長　殿㊞ (注)上記の個人情報に関しては当支部が責任をもって管理し本講習以外の目的には使用いたしません。講技能講習作業主任者 ※受付号殿写真貼付欄受講科目の一部免除（受講する科目を○で囲む）平成（地山）（土止め）　・全科目・関連知識　・専門知識　・教育指導　・関係法令年　月　日申込みをする年月日でよい建設業労働災害防止協会長野県支部 (注）　この受講票は講習会当日必ず持参して会場受付に提示してください。上記のＣＰＤＳ受講証明でカードを選択した場合、当日必ずカードを持参するＣＰＤ登録の場合、当日必ずカードを持参する年　月　日～　日講習会場票分会 (注)ＣＰＤＳカード・ＣＰＤカードをお持ちの方は講習会当日必ずご持参下さい。講習月日　平成記載の年（修了年月日）、修了番号以外で発行された修了証所持の場合、建災防長野県支部の発行ではないので記入しないこと受講者本人、もしくは事業主、又は提出者の氏名・捺印とする切　り　と　り　せ　ん受所属事業場の社名及び代表者名を記入、代表者印を捺印本人による証明は不可、必ず第三者の証明が必要（例：所属団体長、元請事業主等）建災防長野県支部発行のプラスチックカード修了証所持の場合、顔写真の上に記載されている７ケタの番号を記入 16 コンクリート橋架設等日受講する講習名を記入受講者氏名を記入携帯電話番号でも可 ①経験年数によるもの (注）経験3年以上年　月から　の作業に従事、現在に至る申込者氏名申込みをする年月日でよい日本籍地は都道府県名のみを記入外国籍の方は国名を記入 4.5㎝×3.5㎝申請前6ヶ月以内に撮影した上三分身正面脱帽のもの。（裏面に氏名記入）ＴＥＬＦＡＸ受講資格平成号 4.5㎝×3.5㎝申請前6ヶ月以内に撮影した上三分身正面脱帽のもの。（裏面に氏名記入）写真は、記載のとおり縦4.5ｃｍ×横3.5ｃｍ（パスポートサイズ）のものを申込書と受講票の２ヵ所に貼付（２枚とも同じ写真であること）