《雑排水放流許可申請書提出について》小俣町土地改良区事務局 ℡ 0596-22-5010 申請受付後、許可まで１週間程度要しますのでご了承ください。提出時には、下記の書類を提出してください。・雑排水放流許可申請書２部【添付書類】・位置図（住宅地図）・公図写・排水計画図２部２部２部尚、雑排水放流許可の発行の時、農業用排水路使用料をお支払いください。 *すべて一時金支払いとなります。区分単位金額（円）備考一時金２５０５０円×５年 1 ㎡当り一時金２００５０円×４年１㎡当り１時金１５０５０円×３年基礎期間会社・工場・店舗等 1 ㎡当り個人住宅組合員 *雑排水放流許可書（交付）手数料１筆につき２，０００円雑排水放流許可申請書申請人住所㊞申請人氏名申請場所伊勢市小俣町番地家庭雑排水・雨水を農業用排水路に放流することについて、次の事項を厳守致しますから、放流の許可をお願いします。 ① 申請人敷地内に１ヶ所以上集水桝を取り付けると共に排水処理設備を設置します。イ) 排水処理設備のカタログ及び位置図、土地図、排水計画図は別紙のとおりです。ロ) 排水処理設備設置が判定できる工事写真を完了後、早期に提出いたします。 ② 私の敷地に接する部分の貴土地改良区排水路については、法肩の全てを張りコン施工(１０ｃｍ厚以上)いたします。 ③ 放流先排水施設の清掃管理及び出会い等の指示に積極的に参加、協力致します。 ④ 上記の他、次の事項を付加して許可をお願いします。以上のことに違約したときは、放流中止等いかなる指示を受けても何等異議申し立てしません。平成年月日小俣町土地改良区理事長辻経生様上記の条件で放流することに同意します。（地区理事・地元総代承認欄）役職名氏名㊞  上記のとおり雑排水の放流を許可する。平成年月日小俣町土地改良区理事長辻経生様