下記項目にご記入の上、E-maiｌ・FAX・郵送のいずれかでお申し込みください。未定または検討中の部分は、その旨ご記入ください。 ●E-maiｌの場合　[email protected] ●FAXの場合　0551-48-3228 ●郵送の場合　〒407-0301　山梨県北杜市高根町清里3545　公益財団法人キープ協会　環境教育事業部お申込日：201　年　月　日ご利用団体名様住所〒ＴＥＬご連絡先ＦＡＸ E-mail ご担当者名様備考（希望される連絡手段、時間帯など）過去の利用経験の有無 □なし　□あり 201　年　月　日（　） :　～　:　201　年　月　日（　） :　～　:　201　年　月　日（　） :　～　:　希望プログラム　及び希望実施日時 ※希望するプログラムと実施日時を、上記にご記入ください。 ※複数のプログラムを組み合わせて、ご利用いただくことも可能です（例：「道草ハイク」に「箸づくり」を組み合わせる）。 ※「晴天のみ」「雨天のみ」のご利用はお受けしておりません（「スライド＆トーク」を除く）。あらかじめご了承ください。ご利用になるプログラムの目的を下記にご記入ください（例：移動教室、校外学習、ゼミ合宿、など）プログラムの目的ご利用になるプログラムの教科や単元での位置づけをご記入ください。教科（単元）におけるプログラムの位置づけ参加予定人数参加者数人学年など幼保・小・中・高・大・専　（　）年　その他（　）　引率者数人 ※参加者に未就学児が含まれる場合、引率者は必ずプログラムにご同行ください。安全管理へのご協力をお願いいたします。キープ協会内の宿泊施設（□清泉寮　□キープ自然学校　□キャンプ場）宿泊施設上記施設以外（　所在地：　） □清泉寮　及び　山梨県立八ヶ岳自然ふれあいセンター（清泉寮向かい）周辺実施希望場所 □キープ協会内 □キャンプ場周辺 □キープ協会外実地踏査必要書類お支払方法 □キープ自然学校周辺具体的な場所をご記入ください（　）事前の実地踏査を希望される場合は、下記に日時をご記入ください。 201　年　月　日（　）　：　～　：見積書（要・不要）必要な場合：いつまでに　201　年　月　日請求書（要・不要）領収書（要・不要）必要な場合：いつまでに　201　年　月　日必要な場合：いつまでに　201　年　月　日下記の方法からいずれかをお選びください。 □当日現金　□後日銀行入金　□後日郵便局入金　□契約書に基づく連絡欄（プログラムへの要望や期待すること、質問事項等） ---受付者記入欄--　□受付日：　□担当者：　□受付者： □特記事項： □受理通知：環境教育プログラムオーダーシート（公益財団法人キープ協会）2015年４月