毎日飲む糀定期便お申込用紙ファックスお申込み締切：毎月１５日(お申込み月からサービス開始) ■お申込者名（お届け先）この方向に用紙をセットしてください。古町糀製造所自由ヶ丘店 FAX:03-5726-8373 ※ご進物用のご注文（包装・のし）はご容赦ください。フリガナ様　名前住所〒　－　―　― TEL ※ 上記とお届先が違う場合は、下記にお届先住所をご記載ください。フリガナ様　名前住所〒　－　―　― TEL ■コースのお申込みご記入欄メニュー名チェック該当コースに○ １ヶ月毎日の糀（白）２ヶ月３ヶ月金額６ヶ月￥5,447(税込) \10,895(税込） \15,668(税込) \31,337(税込) １ヶ月毎日の糀（玄米）２ヶ月３ヶ月円６ヶ月 \6,285(税込) \12,571(税込) \18,273(税込) \36,547(税込) 毎日の糀（白＋玄米）１ヶ月２ヶ月３ヶ月円６ヶ月 \5,866(税込) \11,733(税込) \16964(税込) \33,929(税込) 円 ■お支払いチェック取り扱い店舗古町本店蔵座敷店自由ヶ丘店松屋銀座店ご希望の決済方法に○ 店頭払い (現金/クレジット）店頭払い (現金/クレジット）店頭払い (現金/クレジット）店頭払い (現金/クレジット）・　銀行振込　・代金引換 ※手数料３２４円・　銀行振込　・代金引換 ※手数料３２４円・　銀行振込　・代金引換 ※手数料３２４円・　銀行振込　・代金引換 ※手数料２１６円 ●FAXでのお申し込みを確認次第、ご注文内容をお電話にて確認させていただきます。 ※ご注文時期により、連絡にお日にちがかかる場合がございます。予めご了承ください。 ●銀行振込ご希望のお客さまへは、ご注文内容の確認及びお振込先ご案内のＦＡＸを送付させて頂きます。 ※店舗使用欄※ 受付日担当者代引き手数料あり　・　なし合計金額・クレジットカード決済 (店頭以外）