様式一覧及び記入例 ≪様 式≫ 様式第 1 号-（1）共済契約申込書 様式第 1 号-（1）共済契約申込書【コピー用】 様式第 1 号-（2）共済契約承認通知書 様式第 2 号-（1）共済契約者異動届 様式第 2 号-（1）共済契約者異動届【コピー用】 様式第 2 号-（2）共済契約者異動確認通知書 様式第 3 号-（1）退職届及び退職給付金請求書《退職者用》 様式第 3 号-（2）退職届及び退職（遺族）給付金請求書《遺族用》 様式第 3 号-（3）退職（遺族）給付金決定通知書（共済契約者用） 様式第 3 号-（4）退職（遺族）給付金決定通知書（受給者用） 様式第 4 号-（1）共済 振込・引落口座届 様式第 4 号-（1）共済 振込・引落口座届【コピー用】 様式第 4 号-（2）共済振込・引落口座確認通知書 様式第 5 号-（1）加入届 様式第 5 号-（2）加入確認通知書 様式第 6 号-（1）氏名等変更届 様式第 6 号-（2）氏名変更確認通知書 様式第 6 号-（3）掛金中断・掛金復活変更確認通知書 様式第 7 号-（2）共済掛金変更通知書 様式第 8 号-（1）給与月額変更届 様式第 8 号-（2）給与月額変更確認通知書 様式第 9 号-（1）同一法人内配置換・共済契約者間継続異動届 様式第 9 号-（2）配置換確認通知書 様式第 9 号-（4）継続異動確認通知書 様式第 10 号-（2）附加給付金決定支払通知書 様式第 11 号-（1）契約解除届 様式第 11 号-（2）契約解除確認通知書 OCR 様式請求用紙 様式第1号-(1) 共 済 契 約 申 込 書 受 付 印 平成○○年○○月 １日 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 共済制度の趣旨に賛同し下記のとおり、契約を申し込みます。 ※契約（新設施設加入）年月日は掛金 の対象となる月の１日付けとします。 施設新設届の時に記入 985 契約者番号 契約年月日を記入 名 称 法人等の名称 及び代表者 申 込 者 住 所 社会福祉法人 海山福祉会 電話番号 FAX番号 メールアドレス 宮崎市山川町100 ○○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ ○○○○○○○○○○ 郵便番号 電話番号 FAX番号 郵便番号 電話番号 FAX番号 △△△-△△△△ △△△△-△△-△△△△ △△△△-△△-△△△△ （ フ リ ガ ナ ） （ フ リ ガ ナ ） 社会福祉施設の名称 （書類送付先名称） 社会福祉施設の住所 （書類送付先の住所） 春保育園 海山福祉会 春保育園 〃 【注意事項】 印 郵便番号 ハルホイクエン 例２ 理事長 海山 一郎 （フリガナ） ミヤザキシヤマカワマチ ハルホイクエン 例１ 代 表 者 名 （フリガナ） シャカイフクシホウジン ウミヤマフクシカイ (フリガナ) リジチョウ ウミヤマ イチロウ ミヤザキシヤマカワマチ 宮崎市山川町200 宮崎市山川町100 ミヤザキシヤマカワマチ 宮崎市山川町200 〃 施設メールアドレス ○○○○○○○○○○ ○○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ ○○○○-○○-○○○○ △△△-△△△△ △△△△-△△-△△△△ △△△△-△△-△△△△ ○○○○○○○○○○ 〃 〃 1.すでに契約を済ませている法人及び団体が施設を新設した場合の加入届もこの様式によります。 2.書類送付先が契約者と同じである場合は、契約者宛を○で囲んでください。他の施設に送付の場合は、 他施設宛を○で囲み名称・住所等を記入してください。 ３．契約者番号は、新設届のときに記入してください。 ４．様式第4号-(1)及び5号-(1)も併せて提出してください。 〃 コピー使用 様式第1号-(1) 共 済 契 約 申 込 書 受 付 印 平成 年 月 日 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 共済制度の趣旨に賛同し下記のとおり、契約を申し込みます。 契約者番号 名 称 申 込 者 法人等の名称 及び代表者 （フリガナ） 代 表 者 名 (フリガナ) 印 （フリガナ） 郵便番号 電話番号 FAX番号 郵便番号 電話番号 FAX番号 郵便番号 電話番号 FAX番号 メールアドレス 住 所 （ フ リ ガ ナ ） （ フ リ ガ ナ ） 社会福祉施設の名称 （書類送付先名称） 社会福祉施設の住所 （書類送付先の住所） 【注意事項】 1.すでに契約を済ませている法人及び団体が施設を新設した場合の加入届もこの様式によります。 2.書類送付先が契約者と同じである場合は、契約者宛を○で囲んでください。他の施設に送付の場合は、 他施設宛を○で囲み名称・住所等を記入してください。 ３．契約者番号は、新設届のときに記入してください。 ４．様式第4号-(1)及び5号-(1)も併せて提出してください。 施設メールアドレス 様式第1号-(2) 共 済 契 約 承 認 通 知 書 契約者名 代表者名 殿 契約者番号 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 次のとおり、契約申込みを承認しましたので通知します。 名 称 申 込 者 法人等の名称 及び代表者 平成 年 月 日 代 表 者 名 （フリガナ） （フリガナ） 郵便番号 電話番号 FAX番号 郵便番号 電話番号 FAX番号 郵便番号 電話番号 FAX番号 メールアドレス 住 所 施設番号 （ フ リ ガ ナ ） （ フ リ ガ ナ ） 社会福祉施設の名称 （書類送付先名称） 社会福祉施設の住所 （書類送付先の住所） 施設メールアドレス 様式第2号-(1) 共 済 契 約 者 異 動 届 受 付 印 異 1. 法人等の名称・住所及び代表者の変更 動 事 2. 事業の休・廃止又は施設の名称を変更 項 3. 解散または事業を他の者に引き継いだとき 契約者番号 985 施設番号 複数施設加入の場合は、全ての施設 番号、施設名を記入してください。 1954 4143 異 動 春保育園 夏デイサービスセンター 由 代表者の変更 前 理事長 春山 夏男 異 動 後 理事長 春山 夏子 日 平成 ○○年 ○○月 ○○日 施 異 設 動 名 事 （フリガナ） リジチョウ ハルヤマ ナツコ 異 動 年 月 上記のとおり届けます。 平成○○年 ○○月○○日 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 社会福祉法人春夏福祉会 名 理事長 春山 夏子 共済契約者 代 表 者 印 コピー使用 様式第2号-(1) 共 済 契 約 者 異 動 届 受 付 印 異 1. 法人等の名称・住所及び代表者の変更 動 事 2. 事業の休・廃止又は施設の名称を変更 項 3. 解散または事業を他の者に引き継いだとき 施設番号 契約者番号 施 異 設 動 異 名 事 動 由 前 （フリガナ） 異 異 動 動 年 後 月 日 平成 年 月 日 上記のとおり届けます。 平成 年 月 日 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 共済契約者 代 表 者 名 印 様式第2号-(2) 共済契約者異動確認通知書 異 1. 法人等の名称・住所及び代表者の変更 動 事 2. 事業の休・廃止又は施設の名称を変更 項 3. 解散または事業を他の者に引き継いだとき 施設番号 契約者番号 施 設 異 動 名 事 由 異 動 前 異 動 後 異 動 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 平成 共済契約者 代 表 者 名 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 OCR様式 折曲・訂正厳禁 平成 年 月 日 様式第3号-(1) 退職届及び退職給付金請求書 《退職者用》 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 下記のとおり退職したので、退職給付金を支給願いたく請求します。 社会福祉法人 秋冬福祉会 契約者番号 施 設 番 号 契約者名 理事長 秋山 冬美 5 5 5 9 9 9 9 ― 施 設 名 特別養護老人ホーム 秋冬荘 掛金支払い最終月 ○○○○ 年 印 退職年月日 （西暦） 0 3 月 ○○○○ 年 0 3 月 0 1 日 退職事由 加入者番号（右詰記入） 加入者氏名（フリガナ） オオヤマ ヨシコ 0 2 0 7 0 郵便番号 受 給 者 住 所 等 大山 美子 1 0 10 20 30 40 自己都合 自己都合以外 業務上の傷病又は死亡 犯罪又は非行 印 8 8 9 1 2 0 0 ミヤザキケンミヤコノジョウシヒガシマチ フリガナ 都道府県 宮崎県都城市東町5丁目 市郡町村名 フリガナ 字・番地等 5番地 ※ 1年未満退職者の場合は、下記の欄は記入不要です。 退職所得申告書 現 住 所 と 異 な る 場 合 退職の区分 生活扶助 その年の1月1日の住所 有 一般 有 現住所と同じ 無 障害 無 現住所と異なる 郵便番号 フリガナ 都道府県 市郡町村名 現住所と異なる場合は 記入してください。 8 8 9 1 1 0 0 ミヤザキケンミヤコノジョウシキタマチ 宮崎県都城市北町３丁目 フリガナ 字・番地等 10番地 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字・数字等を記入してください。 3.退職者が死亡した場合には、様式第3号-(2）退職届及び退職（遺族）給付金請求書により提出してください。 ※本届出書作成時には、退職者から「退職所得の受給に関す る申告書」を必ず受領し、契約者において保管してください。た だし、1年未満退職者の場合は不要です。 県社協受付印 OCR様式 折曲・訂正厳禁 平成 年 月 日 様式第3号-(2) 退職届及び退職(遺族）給付金請求書 《遺 族 用》 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 下記のとおり退職(死亡）したので、退職(遺族）給付金を支給願いたく請求します。 社会福祉法人 秋冬福祉会 契約者番号 施設番号 契約者名 理事長 秋山 冬美 5 5 5 9 9 9 9 ― 施 設 名 掛金支払い最終月 ○○○○ 年 印 特別養護老人ホーム 秋冬荘 退職(死亡）年月日 （西暦） 0 4 月 ○○○○ 年 0 4 月 0 9 日 退職事由 加入者番号（右詰記入） 加入者氏名（フリガナ） ヤマモト タロウ 0 0 0 9 1 郵便番号 3 0 山本 太郎 10 20 30 40 自己都合 自己都合以外 業務上の傷病又は死亡 犯罪又は非行 8 8 9 1 2 0 0 ミヤザキケンミヤコノジョウシヒガシマチ フリガナ 都道府県 宮崎県都城市東町5丁目 市郡町村名 受 フリガナ 給 者 字・番地等 住 所 等 フリガナ 氏 名 電話番号 5番地 ヤマモト ハナコ 山本 花子 印 （○○○○） ○○ - ○○○○ 生年月日 (年齢） 続 柄 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、文字・数字・○等を記入してください。 3.遺族であることを明らかにすることができる戸籍抄本等を添付してください。 ※「死亡診断書」及び遺族であることが証明できる「戸籍謄本」等を添付し てください。 ※本人死亡の場合は、「退職所得の受給に関する申告書」の提出は必要 ありません。 M ・ T ・ S ・ H ○○年○○月○○日生（○○歳） 妻 県社協受付印 様式第３号-(3） 平成 年 月 日 退職（遺族）給付金決定通知書（共済契約者用） 次のとおり、退職（遺族）給付金を決定しましたので通知します。 契 施 約 者 番 設 番 号 号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 振 込 先 内 訳 1 2 3 4 5 合 計 口座番号 当座・普通 NO. 送金予定日 フリガナ 口座名義 退職者合計 年 月 日 加入者番号 加入者氏名(漢字） （カナ） 加入期間 ①退職金額 （A+B) A.契約者掛金累計額（資産取崩額） （カナ） （漢字） 円 （カナ） （漢字） 円 （カナ） （漢字） 円 （カナ） （漢字） 円 （カナ） （漢字） 円 ①退職金額 （A+B) 円 ～ 円 ～ 円 ～ 円 ～ 円 A.契約者掛金累計額（資産取崩額） 円 円 中断期間 B. 県退職共済済掛け金差 （△表示は、県退職共済預け金差損額） ～ 名 支給合計額 (遺族）①+② 支給合計額①+② ②加入者掛金累計額 （ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 円 円 円 円 （ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 円 円 円 円 （ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 円 円 円 円 （ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 円 円 円 円 （ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 円 円 円 B.県退職共済預け金差 ②加入者掛金累計額 円 ※①退職金額（A+B)は、退職所得課税の対象となる額であり、「退職所得の源泉徴収票 特別徴収票」に記載の支払金額に該当します。 退職者が発生したときは、所定の税務手続きを行ってください。 円 支給合計額 ①+② 円 円 パターン１ 平成 年 月 日 様式第３号－（４） 退職（遺族）給付金決定通知書（受給者用） 次のとおり、退職（遺族）給付金を決定しましたので通知します。 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 契約者ー施設番号 - 加入者番号 氏名 総加入期間 内、掛金中断期間 加入期間（掛金中断期間を除く） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） 退職金額（退職者への給付金） 年 ヶ月 退職金額（遺族への給付金） 円 （ 内、加入者掛金累計額 円 円 ） 備考 （給付金額 計算式） 退職金算定乗率（別表１） 給与月額累計額※ 給付金額 （加入 年 ヶ月） × ＝ ※給与月額累計額は、加入月から退職月までの給与月額を月次で累計した額（掛金中断期間を除く）を１２で除した額です。 パターン２ 平成 年 月 日 様式第３号－（４） 退職（遺族）給付金決定通知書（受給者用） 次のとおり、退職（遺族）給付金を決定しましたので通知します。 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 契約者ー施設番号 - 加入者番号 氏名 総加入期間 内、掛金中断期間 加入期間（掛金中断期間を除く） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） ～ （ 年 ヶ月） 退職金額（退職者への給付金） 退職金額（遺族への給付金） ７年 ヶ月 円 （ 内、加入者掛金累計額 円 円 ） 備考 （給付金額 計算式） 給付金額 過去勤務加算額 制度変更時旧給付金額(a)または変更後給付金額(b)のいずれか高い額 ＋ ＝ 加入期間（掛金中断期間を除く）に 応じた退職金算定乗率（別表1) （加入 年 ヶ月） 給付調整加算額 みなし給与月額累計額 × 給与月額累計額※ 変更後給付金額(b) ＋ ＝ 変更前みなし給与月額累計額 みなし給与月額累計額 ＋ ＝ 平成26年3月までの加入期間（掛金中断期間を除 く）に応じた退職金算定乗率(別表1） （加入 年 ヶ月） 制度変更時給付基礎額 変更前みなし給与月額累計額 ÷ ＝ 平成26年3月までの加入期間（掛金中断期間を除く）に 応じた退職金算定乗率(制度変更時)(附則別表2） （加入 年 ヶ月） 平成25年度に届け出た 「給与月額」 × 制度変更時給付基礎額 ＝ 平成15年4月（平成15年5月以降に加入した場合は加入月）から平成26年3月ま での加入期間（掛金中断期間を除く）に応じた給与月額月次累計額 調整乗率 × 0.009 給付調整加算額 ＝ 平成26年3月までの加入期間（掛金中断期間を除く） に応じた退職金算定乗率(旧乗率）(附則別表1) 平成25年度に届け出た 「給与月額」 制度変更時旧給付金額(a) （加入 年 ヶ月） × ＝ ※給与月額累計額は、平成26年4月から退職月までの給与月額を月次で累計した額（掛金中断期間を除く）を１２で除した額です。 平成 年 月 日 コピー使用 様式第4号－（１） 共済 振込・引落口座届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 下記のとおりお届けします。 契約者番号 施設番号 9 9 9 9 9 9 9 社会福祉法人 谷川福祉会 適用開始年月日 ○ ○ ○ ○ 年 ○ ○ 契約者名 月 理事長 谷山 明生 施設名 印 湖 保 育 園 ●支給金振込口座 金融機関コード 0 1 8 4 金融機関名 支店番号 0 0 1 支店名 預金種類 普通 フリガナ ミズウミホイクエン エンチョウ タニヤマ ヒカル 口座名義 湖保育園 園長 谷山 光 当座 口座番号 宮崎銀行 本 店 1 2 3 4 5 6 7 ●掛金引落口座 金融機関コード 0 1 8 4 金融機関名 支店番号 0 0 1 支店名 預金種類 普通 フリガナ ミズウミホイクエン エンチョウ タニヤマ ヒカル 口座名義 湖保育園 園長 谷山 光 当座 口座番号 宮崎銀行 本 店 1 2 3 4 5 6 7 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字等を記入してください。 ※取引銀行や口座番号を変更する場合は、預金口座振替依頼書が 必要となりますので、県社協へご連絡ください。（掛金引落口座の場合 のみ） 県社協受付印 平成 年 月 日 コピー使用 様式第4号－（１） 共済 振込・引落口座届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 下記のとおりお届けします。 契約者番号 施設番号 ― 印 適用開始年月日 年 契約者名 月 施設名 ●支給金振込口座 金融機関コード 金融機関名 支 店 番 号 支 店 名 預 金 種 類 普通 当座 口座番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 ●掛金引落口座 金融機関コード 金融機関名 支 店 番 号 支 店 名 預 金 種 類 普通 当座 口座番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字等を記入してください。 県社協受付印 様式第4号-(2) 共済振込・引落口座確認通知書 平成 年 月 日 次のとおり、共済振込・引落口座を確認しましたので通知します。 契約者番号 施 設 番 号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 ●退職金・附加給付金振込口座 金融機関 コード 支店コード 金融機関名 支店名 預金種類 口座番号 口座名義（フリガナ） 支店コード 金融機関名 支店名 預金種類 口座番号 口座名義（フリガナ） ●掛金引落口座 金融機関 コード O C R様式 折曲・訂正厳禁 様式第5号-（１） 平成 年 月 日 加 入 届 掛金支払いの開始月を記入 してください。 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 新たに加入者となりましたのでお届けします。 契約者番号 2 2 2 施設番号 ― 3 3 3 3 加入年月（西暦） ○○○○ 年 ○○ 月 フリガナ 姓 (漢字） 契約者名 社会福祉法人 泉福祉会 理事長 泉 朝子 施設名 泉デイサービスセンター 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護師 0 0 0 1 1 1 キタバヤシ 北 林 別 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 1 1 1 1 フリガナ カズアキ 名 (漢字） 和 明 3 4 5 6 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 ① 性 ② 生年月日(西暦） ○ ○ ○ ○ 年 0 4 年 2 5 日 ③ 就 職 年 月 日 ○ ○ ○ ○ 年 0 3 年 1 8 日 ④ 給 与 月 額 8 0 0 円 ⑤ 職 種 男 - 7 8 9 0 1 2 印 1 職種名 女 - 5 2 介助員 コード 1 加入者印 1 北 林 【注意事項】 1 . 太枠内はすべて黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2 . 加入者印欄には本人の承諾印を押してください。 ・加入時点での給与月額を記入してください。 県社協受付印 3 . ①性別欄は、該当する所にレ印を記入してください。 年度途中での変更は認められません。 4 . ④「給与月額」は、本俸 + 特殊業務手当 の合計額を記入してください。 ・給与月額は、基本格付本俸と特殊業務手当 5 . ⑤「職種コード」欄は、「職種コード」から番号を選択し記入してください。 の合算額です（管理職、通勤、扶養手当等の 諸手当は含みません。）。 様式第5号-（２） 加 入 確 認 通 知 書 平成 年 月 日 次のとおり、加入を確認しましたので通知します。 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加 番 入 者 号 加入者氏名（カナ） （漢字） 性 別 職種名 職 種 コ ー ド 生年月日 就職年月日 加入年月日 合計 掛金 給与月額 本人 名 契約者 平成 年 月 日 O C R様式 折曲・訂正厳禁 様式第6号-（１） 氏名変更の場合 氏名等変更届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 加入者の氏名等変更がありましたのでお届けします。 社会福祉法人 南福祉会 契約者番号 7 7 7 - 施 設 番 号 契約者名 4 4 4 4 施設名 加入者番号 0 0 0 9 3 訂正の種類 ■氏名変更届 区分 フリガナ 改正後の氏名 南保育園 フリガナ ナガトモ ユミコ 加入者名 長友 由美子 氏名変更届 （必ず1ヶ所にレ印を記入してください） 掛金中断届 掛金復活届 姓 名 ヨシダ ユ ミ コ 吉 田 異動の事由 印 理事長 南 一郎 由 結婚のため 美 子 ○○○○年○○月○○日 ■掛金中断届・掛金復活届 開始年月日 年 復活年度4月1日 時の給与金額 月 日～ 円 異動の事由 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字等を記入してください。 3.本用紙1枚につき、訂正事項を１種類しか記入しないでください。 県社協受付印 平成 年 月 日 O C R様式 折曲・訂正厳禁 様式第6号-（１） 掛金中断の場合 氏名等変更届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 加入者の氏名等変更がありましたのでお届けします。 社会福祉法人 松山福祉会 契約者番号 1 1 1 - 施 設 番 号 契約者名 6 6 6 6 施設名 加入者番号 0 0 0 松山苑 フリガナ 9 5 訂正の種類 （必ず1ヶ所にレ印を記入してください） ■氏名変更届 区分 印 理事長 松山 洋平 コジマ トモミ 小島 智美 加入者名 氏名変更届 掛金中断届 掛金復活届 姓 名 フリガナ 改正後の氏名 異動の事由 ■掛金中断届・掛金復活届 開始年月日 ○ ○ ○ ○ 年 ○ 復活年度4月1日 時の給与金額 異動の事由 ○ 月 ○ ○ 日～ 円 育児休業のため 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字等を記入してください。 3.本用紙1枚につき、訂正事項を１種類しか記入しないでください。 県社協受付印 平成 年 月 日 O C R様式 折曲・訂正厳禁 様式第6号-（１） 掛金復活の場合 氏名等変更届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 加入者の氏名等変更がありましたのでお届けします。 社会福祉法人 永楽福祉会 契約者番号 3 2 1 - 施 設 番 号 契約者名 8 7 6 5 施設名 加入者番号 0 2 0 永楽保育園 フリガナ 8 9 オオタ 訂正の種類 氏名変更届 ■氏名変更届 区分 ミキ 太田 美紀 加入者名 （必ず1ヶ所にレ印を記入してください） 印 理事長 永田 良和 掛金中断届 掛金復活届 姓 名 フリガナ 改正後の氏名 異動の事由 ■掛金中断届・掛金復活届 開始年月日 復活年度4月1日 時の給与金額 異動の事由 ○ ○ ○ ○ 1 9 0 年 ○ ○ 0 0 0 月 円 ○ ○ 日～ 必ず記入して下さ い。 育児休業終了のため 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.該当する個所に、レ印もしくは文字等を記入してください。 3.本用紙1枚につき、訂正事項を１種類しか記入しないでください。 県社協受付印 様式第6号-(2） 平成 年 月 日 氏 名 変 更 確 認 通 知 書 次のとおり、加入者氏名変更を確認しましたので通知します。 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加 入 者 番 号 加入者氏名 （漢字）（カナ） 性 別 職 種 生年月日 加入年月日 氏名変更 年月 改正前の氏名 (漢字）（カナ） 様式第6号-（３） 平成 年 月 日 掛金中断・掛金復活変更確認通知書 次のとおり、加入者の中断及び復活を確認しましたので通知します。 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加 入 者 番 号 加入者氏名 （漢字）（カナ） 性 別 職 種 生年月日 加入 年月日 中断復活 開始年月日 復活年度4月1日 時の給与月額 中断･復活 様式第7号-(2) 平成 年 月 日 共 済 掛 金 変 更 通 知 書 振替年月 契約者番号 施設番号 法人名 施設名 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 下記の加入者異動等により、共済掛金振替金額が変更しましたのでご確認ください。 項目 契約者掛金額 本人掛金額 掛金合計額 ①前回振替額 ②前月掛金額 ③今月掛金額 ④ 今回掛金額（②+③） ⑤ 遡及掛金額 ⑥ 掛金調整額 ⑦ 今回振替額（④+⑤+⑥） 【加入者異動内容】 加入者番号 異動種類 異動年月日 氏名 給与月額 契約者掛金 本人掛金 掛金合計額 遡及金額 平成 O C R様式 折曲・訂正厳禁 様式第8号-(1) 給 与 月 額 変 更 届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 年 月 日 ≪提出期限≫ ４月２０日 上限額280,000円を超える加入者については、実際の 給与月額を記入してください。 平成 年4月1日現在、加入者の給与月額を変更したのでお届けします。 契約者番号 施 設 番 契約者名 号 9 9 9 - 9 9 9 9 加入者番号 1 0 0 0 1 1 0 0 0 2 施設名 加入者氏名 社会福祉法人 原町福祉会 理事長 原田 敬二 原田保育園 変更後給与月額 （円） 3 5 8 0 0 0 山口 建治 印 職種名 職種コード 対象外コード 施設長 佐藤 横山 友子 1 0 0 0 3 山川 幸江 1 0 0 0 4 赤木 信也 1 0 0 0 5 吉田 洋子 1 0 0 0 6 小林 光 1 0 0 0 7 松井 恵子 1 0 0 0 8 大塚 智美 1 0 0 0 9 本田 優子 1 0 0 1 0 田中 順子 1 0 0 1 1 中野 良子 1 保育士 2 5 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 9 調理師 保育士 事務員 2 調理師 栄養士 3 保育士 2 4 0 0 0 0 保育士 4 保育士 3 6 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 高橋 京子 2 1 0 8 0 0 0 給与月額合計 保育士 保育士 0 3 保育士 この用紙の合計(小計）を記 入してください。 ・４月の新規加入者や配置換（転入）職員は、本届書には記入せず、別途「加 入届」「配置換届」を提出してください。 ・手書きで追記するのは、届出の遅れ等により、印字されていない加入者の みです。（給与月額は、4月1日現在で記入してください。） 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護士 0 0 0 1 1 1 7 8 9 0 1 2 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 1 1 1 1 3 4 5 6 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 【注意事項】 １．太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 ２．「職種コード」欄は、前年度（職種欄を参照）の職種から変更が生じた場合のみ、 「職種コード｣から番号を選択し記入してください。 ３．「対象外コード」欄は、該当があれば番号を選択し記入してください。 ４．加入者及び氏名変更等は、本用紙で変更記入しないでください。 【対象外コード】 1-退職 2-中断中 4-施設配置換 3-継続異動 県社協受付印 平成 O C R様式 折曲・訂正厳禁 年 月 日 様式第8号-(1) 給 与 月 額 変 更 届 ＜訂正方法＞ １００１０ 田中順子の記入を 誤った場合 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 平成 年4月1日現在、加入者の給与月額を変更したのでお届けします。 契約者番号 施 設 番 契約者名 号 9 9 9 - 9 9 9 9 加入者番号 施設名 加入者氏名 1 0 0 0 1 山口 建治 1 0 0 0 2 横山 友子 1 0 0 0 3 山川 幸江 1 0 0 0 4 赤木 信也 1 0 0 0 5 吉田 洋子 1 0 0 0 6 小林 光 1 0 0 0 7 松井 恵子 1 0 0 0 8 大塚 智美 1 0 0 0 9 本田 優子 1 0 0 1 0 田中 順子 1 0 0 1 1 中野 良子 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護士 理事長 印 0 0 0 1 1 1 7 8 9 0 1 2 3 5 8 0 0 0 職種名 職種コード 対象外コード 施設長 1 保育士 2 5 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 9 調理師 保育士 事務員 2 調理師 栄養士 3 保育士 2 4 0 0 0 0 保育士 4 保育士 3 6 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 2 1 0 8 0 0 0 給与月額合計 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 印 原田保育園 変更後給与月額（円） 高橋 京子 ※10010 正）260,000 誤）360,000 社会福祉法人 原町福祉会 理事長 原田 敬二 1 1 1 1 3 4 5 6 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 【注意事項】 １．太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 ２．「職種コード」欄は、前年度（職種欄を参照）の職種から変更が生じた場合のみ、 「職種コード｣から番号を選択し記入してください。 ３．「対象外コード」欄は、該当があれば番号を選択し記入してください。 ４．加入者及び氏名変更等は、本用紙で変更記入しないでください。 保育士 保育士 0 3 保育士 ※合計 正）2,008,000 理事長 印 誤）2,108,000 【対象外コード】 1-退職 2-中断中 4-施設配置換 3-継続異動 県社協受付印 O C R様式 折曲・訂正厳禁 平成 年 月 日 様式第8号-(1) 給 与 月 額 変 更 届 ＜誤った訂正方法＞ 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 平成 年4月1日現在、加入者の給与月額を変更したのでお届けします。 契約者番号 施 設 番 契約者名 号 9 9 9 - 9 9 9 9 加入者番号 施設名 加入者氏名 1 0 0 0 1 山口 建治 1 0 0 0 2 横山 友子 1 0 0 0 3 山川 幸江 1 0 0 0 4 赤木 信也 1 0 0 0 5 吉田 洋子 1 0 0 0 6 小林 光 1 0 0 0 7 松井 恵子 1 0 0 0 8 大塚 智美 1 0 0 0 9 本田 優子 1 0 0 1 0 田中 順子 1 0 0 1 1 中野 良子 社会福祉法人 原町福祉会 理事長 原田 敬二 印 原田保育園 変更後給与月額（円） 3 5 8 0 0 0 職種名 職種コード 対象外コード 施設長 1 保育士 2 5 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 調理師 保育士 0 9 事務員 2 調理師 栄養士 3 保育士 2 4 0 0 0 0 保育士 4 保育士 3 6 0理事長 0 0 0 印 2 1 0 0 0 0 保育士 保育士 2 1 0 8 0 0 0 給与月額合計 数字の上から押印や訂正を行うと、機械 で読取りができませんので、御注意下さい。 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護士 0 0 0 1 1 1 7 8 9 0 1 2 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 1 1 1 1 3 4 5 6 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 【注意事項】 １．太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 ２．「職種コード」欄は、前年度（職種欄を参照）の職種から変更が生じた場合のみ、 「職種コード｣から番号を選択し記入してください。 ３．「対象外コード」欄は、該当があれば番号を選択し記入してください。 ４．加入者及び氏名変更等は、本用紙で変更記入しないでください。 【対象外コード】 1-退職 2-中断中 4-施設配置換 3-継続異動 県社協受付印 様式第８号-(2） 給与月額変更確認通知書 平成 年 月 日 次のとおり、 年度 加入者給与月額変更を確認しましたので通知します。 この変更に伴い 年度共済掛金は、貴会指定の金融機関口座から2ヶ月毎（偶数月）に自動引落により振替します。 なお、年度途中に異動が生じた時は、その都度振替金額について、共済掛金変更通知書（様式第7号-（２））によりお知らせします。 契 約 者 番 号 施 設 番 号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加入者氏名 （漢字） （カナ） 加入者番号 合 計 給与月額 掛 金 本人掛金 契約者掛金 計 備考 平成 年 月 日 O C R様式 折曲・訂正厳禁 同一法人内配置換の場合 様式第９号-（１） 同一法人内配置換・共済契約者間継続異動届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 加入者の配置換及び継続異動がありましたのでお届けします。 社会福祉法人 海辺福祉会 契約者番号 7 7 7 - 施 設 番 号 契 約 者 名 4 4 4 4 施 加入者番号 1 0 1 設 桃山保育園 名 フリガナ 5 3 タナカ ジュンコ 田中 順子 加入者名 異動の種類 配置換届 （必ず1ヶ所にレ印を記入してください） 継続異動届 ■配置換届 （配置換後の施設において記入してください。） 配置換年月日 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 配置換前 施 設 名 ケアハウス 桜 職種名 事務員 1 4 0 0 0 0 日 配 施 置 設 換 番 職種コード 月 異動前の施設名 職種名 職種コード 7 8 9 0 1 2 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 1 1 1 1 3 4 5 6 円 8 8 8 8 1 0 異動時の給与月額 円 異動前の 契約者番号 施設番号 0 0 0 1 1 1 前 号 日 異動前の契約者名 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護士 年度途中の配置換えの 場合は、４月に給与月額 変更で届け出た金額を 記入してください。 異動時の給与月額 ■継続異動届 （異動後の契約者において記入してください。） 異動年月日 年 印 理事長 海野 道子 契約者番号 施設番号 ― 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 県社協受付印 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.異動の種類欄には、該当するところに レ印 を記入してください。 3.「職種コード」欄は、「職種コード」から番号を選択し記入してください。 4.本用紙1枚につき、訂正事項を1種類しか記入しないでください。 平成 年 月 日 O C R様式 折曲・訂正厳禁 共済契約者間継続異動の場合 様式第９号-（１） 同一法人内配置換・共済契約者間継続異動届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 加入者の配置換及び継続異動がありましたのでお届けします。 社会福祉法人 果物福祉会 契約者番号 6 6 6 - 施 設 番 号 契 約 者 名 3 3 3 3 施 加入者番号 1 0 4 4 4 設 いちご児童館 名 フリガナ ムラカミ クニコ 加入者名 村上 邦子 異動の種類 配置換届 （必ず1ヶ所にレ印を記入してください） 継続異動届 ■配置換届 （配置換後の施設において記入してください。） 配置換年月日 年 異動時の給与月額 日 配置換前 施 設 名 円 配 施 職種名 置 設 換 番 前 号 年度途中の継続異動の場合は、異 動前契約者が４月に給与月額変更 で届け出た金額を記入してください。 職種コード ■継続異動届 （異動後の契約者において記入してください。） 異動年月日 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 社会福祉法人 野菜福祉会 異動前の施設名 とまと保育園 異動前の 契約者番号 施設番号 職種名 保育士 職種コード 0 0 0 1 1 1 7 8 9 0 1 2 訓練指導員 栄養士 調理師 事務員 介助員 ホームヘルパー 1 1 1 1 3 4 5 6 異動時の給与月額 1 9 0 0 0 0 日 異動前の契約者名 【職種コード】 0 1 施設長 0 2 指導員 0 3 保育士 0 4 寮母 0 5 医師 0 6 看護士 印 理事長 市場 朝男 契約者番号 5 5 5 円 施設番号 ― 5 5 5 5 0 3 施設職員でその他の種別 社会福祉協議会職員 福祉団体職員 法外施設職員 県社協受付印 【注意事項】 1.太枠には黒ボールペンで記入し、訂正しないでください。 2.異動の種類欄には、該当するところに レ印 を記入してください。 3.「職種コード」欄は、「職種コード」から番号を選択し記入してください。 4.本用紙1枚につき、訂正事項を1種類しか記入しないでください。 様式第９号-（２） 平成 年 月 日 配 置 換 確 認 通 知 書 次のとおり、加入者の配置換を確認しましたので通知します。 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加入者 番 号 加入者氏名 （漢字） （カナ） 性 別 職種名 生年月日 加入年月日 配置換 年月日 配 置 換 前 施 設 名 配置換前 施設番号 配 置 換 前 施 設 名 配置換前 施設番号 配 置 換 前 施 設 名 配置換前 施設番号 配 置 換 前 施 設 名 配置換前 施設番号 配 置 換 前 施 設 名 配置換前 施設番号 【注意事項】 年度途中の配置換については、該当年度の４月の給与月額が 掛金納付の算定基準となります。 合 計 掛金納付対象 給与月額 名 掛金 本人 掛金累計 契約者 本人 契約者 様式第９号-（4） 平成 年 月 日 継 続 異 動 確 認 通 知 書 次のとおり、加入者の継続異動を確認しましたので通知します。 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 加入者 番 号 加入者氏名 （漢字） （カナ） 性 別 職種名 生年月日 加入年月日 配置換 年月日 継続異動前 施 設 名 継続異動前 施設番号 継続異動前 施 設 名 継続異動前 施設番号 継続異動前 施 設 名 継続異動前 施設番号 継続異動前 施 設 名 継続異動前 施設番号 継続異動前 施 設 名 継続異動前 施設番号 【注意事項】 年度途中の継続異動については、該当年度の４月の給与月額が 掛金納付の算定基準となります。 合 計 掛金納付対象 給与月額 名 掛金 本人 掛金累計 契約者 本人 契約者 様式第10号-(2) 平成 年 月 日 附加給付金決定支払通知書 契約者番号 施設番号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 下記のとおり、附加給付金を支払うことにしたので通知します。 契約者 番号 種 施 設 番 号 類 フ リ ガ ナ 加 入 者 氏 名 施設名 支給額 円 長期加入加算金 加入者番号 性 別 男 ・ 女 年 齢 支給条件 様式第11号-（１） 平成 年 月 日 契 約 解 除 届 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 殿 下記のとおり、すべての加入者の同意を得たので、共済契約を解除します。 契約者番号 施設番号 ― 解除届出年月日 契約者及び 代表者名 印 施設名 平成 年 月 日 解除の理由 ・解除同意書 加入者番号 加入者氏名 印 加入者番号 【注意事項】 契約の解除は規程第１１条４項により加入者(全員）の同意を得なければならな いので、同意書欄には全員の署名捺印を必要とします。 加入者氏名 印 県社協受付印 様式第11号-（２） 平成 年 月 日 契約解除確認通知書 契約者番号 施 設 番 号 殿 社会福祉法人 宮崎県社会福祉協議会 会長 規程第１１条４項に規定する「契約解除届」の提出により、下記加入者の契約解除を確認したので、 通知します。 記 加入者番号 加入者氏名 契約解除年月日 平成 年 月 日 宮崎県社会福祉協議会 総務企画課 行 （FAX ０９８５－２７－９００３） [送付先] 施設名 〒 住 所 ＴＥＬ 御担当者 宮崎県民間社会福祉施設等従事職員共済制度 ＯＣＲ様式請求用紙 様 式 名 様式第 3 号-(1) 退職届及び退職給付金請求書《退職者用》 様式第 3 号-(2) 退職届及び退職（遺族）給付金請求書《遺族用》 様式第 5 号-(1) 加入届 様式第 6 号-(1) 氏名等変更届 様式第 9 号-(1) 同一法人内配置換・共済契約者間継続異動届 枚 数 施 設 番 号
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