所 長 運営係長 主 査 チーフ 担当 許可番号 決 合 裁 議 受付者 様式第１号 福岡市立背振少年自然の家利用許可申請書 年 月 日 (あて先) 福岡市長 申請者 所在地 団体名 職印 代表者 担当者 （電話 － － ） 次のとおり福岡市立背振少年自然の家の利用の許可を受けたいので，申請します。 なお，利用に際しては，福岡市立背振少年自然の家条例及び同条例施行規則を守るとともに，これらに基づく職員の 指示に従います。 自 然 教 室 利用目的 入所日時 月 日（ 曜） 時 分 退所日時 月 日（ 曜） 時 分 利用期間 宿泊区分 本 区分 館 人 小学生 キャンプ場 中学生 人 計 指導者 人 その他 計 利用人員 男 人 人 人 人 人 構 女 人 人 人 人 人 計 人 人 人 人 人 成 連絡欄（指導依頼をする場合は，具体的内容を記入してください。） 備考 申請に当たっては，利用計画書を添付してください。 利用計画書（自然教室）３泊４日 学校名 自然の家 担当者名 ( ) 月 日 活動内容 活動Ａ 活動Ｂ 活動Ｃ ９：００～１２：００ １３：３０～１６：３０ １９：３０～２１：００ 晴天時 雨(雪)天時 晴天時 雨(雪)天時 晴天時 備考欄 雨(雪)天時 入 所 式 １０：００ オリエンテーション 曜 指導者名 自然の家 宿泊場所 活動場所 プレイホール 月 日 活動内容 曜 指導者名 宿泊場所 活動場所 月 日 活動内容 曜 指導者名 宿泊場所 活動場所 月 日 活動内容 退 所 式 １０：００ 左同 指導者名 自然の家 左同 活動場所 玄関前 プレイホール 曜 宿泊場所 備 考 欄：指導依頼や活動用具の貸し出しなどを記入してください。 宿泊場所：本館泊、テント泊、シュラフ泊などを記入してください。 天体観測：季節によって開始時刻が変わりますのでご注意ください。 ４月～５月２１日 １９：３０ ５月２２日～８月 ２０：００ ９月～１０月 １１月～２月 １９：３０ １９：００ 利用計画書（自然教室）２泊３日 学校名 自然の家 担当者名 ( ) 活動Ａ 活動Ｂ 活動Ｃ ９：００～１２：００ １３：３０～１６：３０ １９：３０～２１：００ 晴天時 雨(雪)天時 入所式 10:00 入所式 10:00 オリエンテーション 月 晴天時 雨(雪)天時 晴天時 備考欄 雨(雪)天時 オリエンテーション 日 曜 活動内容 指導者名 宿泊場所 活動場所 月 日 曜 活動内容 指導者名 宿泊場所 活動場所 左同 月 日 活動内容 退 所 式 １４：００ 指導者名 自然の家 曜 活動場所 玄関前 左同 プレイホール 備 考 欄：指導依頼や活動用具の貸し出しなどを記入してください。 宿泊場所：本館泊、テント泊、シュラフ泊などを記入してください。 天体観察：季節によって開始時刻が変わりますのでご注意ください。 ４月～５月２１日 １９：３０ ５月２２日～８月 ２０：００ ９月～１０月 １９：３０ １１月～２月 １９：００ 宿泊場所 学校名 引 率 者 役 割 分 担 表 ＊養護教諭が参加の場合は氏名の横に必ず（養教）と記入してください。＊ 利 用 期 間 引 率 者 氏 名 年 年齢 性別 月 日（ 役 割 分 担 ）～ 年 月 指 日（ 導 内 ） 容 引率責任者 指導責任者 保健・養護係 生活係 食事係 整備係 レク係 補助指導員 補助指導員 補助指導員 補助指導員 ＊指導内容は活動プログラムに合せて具体的に記入してください。 ＊緊急時対応のために，氏名は正確に記入してください。 ＊ 児 童 ・ 生 徒 名 表 学校名 ( ) 組 担当氏名 No 利用期間 氏 名 年齢 性別 No 月 日 ～ 氏 名 月 日 ( 年齢 )泊 性別 ＊緊急時対応のために，氏名は正確に記入してください。 （児童・生徒名表は、学級名表を添付されてもかまいません。 ） 年齢は４月 1 日現在で記入してください。 （小学校 5 年生 10 才，中学校 1 年生 12 才） 食事数等申込書 学校名 食 事 の 種 類 お よ び 数 量 備考(※３) 月／日 当初申し込み食数(※１) (曜 日) 変更後の人数（※２） 児童生徒 引率者 人 人 計 人 昼 一般食・弁当・野外調理 人 夕 一般食・弁当・野外調理 人 朝 一般食・弁当・野外調理 人 昼 一般食・弁当・野外調理 人 夕 一般食・弁当・野外調理 人 朝 一般食・弁当・野外調理 人 昼 一般食・弁当・野外調理 人 夕 一般食・弁当・野外調理 人 朝 一般食・弁当・野外調理 人 児童 引率 計 野外調理の メニュー ・弁当の受渡し 場所と時間 ・弁当の種類 お茶 注文 (○) 朝 第 １ 日 第 ２ 日 第 ３ 日 第 ４ 日 ／ ( ) ／ ( ) ／ ( ) ／ ( ) 昼 夕 準要保護児童生徒人数（確定前は見込み数を内数で記入してください）※４ 人 ※１ 希望のものを○で囲み、食数を記入してください。 ※２ 食数の変更 食数変更は、入所日（入所日を除く）3日前の17時までにお願いします。それを過ぎると減数は有料になります。 ３日前の１７時まで無料，３日前１７時以降～前日１７時まで１食につき１/2の料金（１０円未満は切り上げ）， 前日１７時以降～当日は全額をキャンセル料としていただきます。 （例）児童生徒２名増、引率１名減の場合 「当初申し込みの食数（※１）９８人」 →変更（※ 当初申し込み食数(※１) 児童生徒 引率者 計 ９０人 ８人 ９８人 変更後の人数（※２） 児童 引率 計 ９２ ７ ９９ ２） ※３ 備考欄には、次のように記入してください。 （例）[野外調理のメニュー] [弁当の注文] [お茶の注文] カレー、パリパリ焼きそばなどを記入してください。 「１２：３０ 山頂」 「１２：３０ ３０番」など 活動時にお茶が必要な場合は○をしてください。 ※４ 準要保護児童生徒の人数については、確定次第、学校から自然の家に連絡をしてください。その後、学校支援課へ提出 する請求書を郵送いたします。 ○野外調理を実施される場合は、次ページの「野外調理かまど別人数表」にかまど別の人数を記入してください。 野外調理かまど別人数表 学校名 （実施のめやす、６～７人／１かまど） ＊備考欄は、野外調理のメニューを記入してください。 実施日 月 第1 炊飯場 第2 炊飯場 日 第3 炊飯場 （ ） 第４ 炊飯場 実施日 月 第1 炊飯場 第2 炊飯場 日 第3 炊飯場 （ ） 第４ 炊飯場 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 小計 人 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 301 302 303 304 305 306 307 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 小計 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 小計 小計 小計 シーツ 枚 備考 合計 人 201 202 203 204 205 206 207 301 302 303 304 305 306 307 401 402 403 404 405 406 407 208 209 210 小計 小計 408 409 410 小計 その他材料等 (本館宿泊) 合計 ( テント泊 ) シュラフ用 インナーシーツ 枚 クラフト材料 キーラック カエル 個 ﾘｽ ウサギ 個 牛 ﾌｸﾛｳ 個 犬 ｲﾉｼｼ 個 猫 晴 天 時 雨 天 時 キャンプファイヤー 合 計 個 個 個 個 丸 太 本 個 ※ キャンプファイアー用の丸太・マキ使用量のめやす：丸太１０本、マキ５束 マ キ 束 備考 平成 年 月 日 （あて先） 福岡市立背振少年自然の家 所長 福岡市立 校 長 学校 職印 アレルギー除去食確認書兼依頼書 本校においてアレルギー体質により食事内容に制限がある児童生徒の有無は下記の通りです。また、食事内容に制限がある児童生徒を 以下の表に記載致しますので、制限のある食材の除去または対応食の提供をお願い致します。 記 保健担当者・食事担当者 利用期間 年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ） ● 児童生徒の食事内容制限の有無について（ １ または ２ のどちらかに○をつけてください。 ） １．食事内容に制限がある児童生徒はいません。 ２．食事内容に制限がある児童生徒がいます。 ※制限がある児童生徒が在籍している場合は必ず記入をお願い致します。 制 限 が あ る 食 物 No 年・組 名 前 ※卵と乳はつなぎの可否も記入 そ の 他 ※該当のものに○をつける 除 去 変 更 持 参 ※だしの可否や学校給食 での対応も記入 1 ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 ① ② ③ ※ 学校給食で持ち込みや除去対応の児童生徒は、別紙食物アレルギー確認票（重篤者用）も提出してください。 保護者が栄養士との相談を希望する場合は、その他の欄に記載をお願いします。 該当する児童生徒が在籍していない場合も提出してください。 対応食の提供については、重篤なアレルギーの児童生徒及び学校生活管理指導表が学校に提出されている 児童生徒を対象とします。 ※ 「だし」 ：味噌汁やスープ、カレールーに含まれる‘乳糖’ ‘魚のエキス’などのこと。 ※ ご記入いただいた個人情報については、目的外には利用しません。 別紙 食物アレルギー確認票（重篤者用） 宿泊日 平成 年 月 日 （ ） ～ 平成 年 月 予約者団体名 （担当者名） 対象者 症状 該当食材 日 （ ） 年 （ 泊 日 日） （電話番号） 年 組 氏名 性 別 さん 年 齢 男 ・ 女 才 今までに、食物が原因と考えられるアナフィラキシー・呼吸困難など、緊急を要する症状を経験されて いますか？ → 【はい ・ いいえ ・ わからない】 確認事項（該当するものに ○ をつけて、その他は食品名を記入する。 ・卵を含む食品すべて ・鶏卵 ・魚卵（いくら・たらこ・魚卵すべて）・マヨネーズ ・その他（具体的に食材を記入（ ・乳製品を含む食品すべて ・牛乳 ・バター ・チーズ ・マーガリン 乳製品 ・その他（具体的に食材を記入（ ・穀物類を含む食品すべて ・小麦 ・そば ・米 穀物類 ・その他（具体的に食材を記入（ ・豆・ナッツ類を含む食品すべて ・落花生 ・大豆 ・くるみ ・アーモンド 豆・ナッツ類 ・その他（具体的に食材を記入（ ・甲殻類を含む食品すべて ・えび ・かに ・さけ ・さば ・かつお ・だし ・エキス等 甲殻類・魚類・貝類 ・その他（具体的に食材を記入（ ・牛肉 ・豚肉 ・鶏肉 ・ゼラチン ・だし ・エキス等 食肉類 ・その他（具体的に食材を記入（ 果物・野菜・きのこ ・オレンジ ・キウイ ・グレープフルーツ ・パイン ・りんご ・里芋 ・山芋 ・トマト ・えのき 類 ・その他（具体的に食材を記入（ ・ごま ・ゴマ油 ・サラダ油 ごま・油脂類 ・その他（具体的に食材を記入（ 卵 その他 月 ） ） ） ） ） ） ・しめじ ・椎茸 ） ） （具体的に食材を記入） ・呼吸器系の症状がでる。（ゼーゼー等） ・皮膚症状がでる。（じんましん等） ・消化器症状がでる。（腹痛・嘔吐・吐き気・下痢等） ・全身症状（アナフィラキシー）がでる。 誤食の際の症状 ・医師からの指示により飲食不可。 ・症状がでるまでの時間。（およそ 時間） ・その他（具体的に記入） ・自宅や学校での対応（ 症状がでた場合の ・かかりつけの病院 ・主治医 対応 ） ＴＥＬ ・その他（具体的に記入） ※ ご記入いただいた個人情報については、目的外には利用しません。 平成 年 月 健康調査（申請書と一緒にご提出ください。） 学校名 校 長 養護教諭 利用期間 年 月 日（ 保健担当者 ） ～ 年 月 日（ ） ① 配慮を要する児童・生徒についてご記入ください。 ② アレルギーは、食物アレルギー以外をご記入ください。 ③ 該当する児童生徒が在籍していない場合も提出してください。 № 年・組 名 １ 年 組 ２ 年 組 ３ 年 組 ４ 年 組 ５ 年 組 ６ 年 組 ７ 年 組 ８ 年 組 ９ 年 組 10 年 組 11 年 組 12 年 組 13 年 組 14 年 組 15 年 組 16 年 組 17 年 組 18 年 組 19 年 組 20 年 組 前 アレルギー、慢性疾患、心臓病、喘息、風邪、 発熱、骨折などの状態 薬の冷蔵 庫保管 配 慮 事 項 （登山や活動の参加 可・否 等） ※ ご記入いただいた個人情報については、目的外には利用しません。 日
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