≪郵送用≫ 法政大学総長 殿 証明書発行申請書 (通信教育課程用) 申請日 20 年 月 日 申請者記入欄（該当項目を○で囲み、必要事項を記入してください。） ･法学部法律学科 学 ・本科生 籍 種 ・科目等履修生（教職生・選科生） 別 学生証番号 (身分証明書番号) ･日本文学科 学 部 ･文学部 学 科 ･史学科 在 年 月 日 入学･編入学（2年・3年・学士）・登録 籍 期 間 年 月 日 在学中･卒･卒見･退学･除籍・期間満了 ･地理学科 ･経済学科 ･経済学部 ･商業学科 ･該当があれば○で囲み、空欄を記入して下さい。 学籍異動 復籍・復学・再入学 年 月 一部・二部・通教 学部 学科から 転籍・転部・転科 年 月 フリガナ フリガナ 氏 旧 名 生年月日 住 姓 名 氏名のローマ字表記（英文証明書用） 番 姓 性 （西暦） 年 月 日 〒 － 別 男 ・ 女 所 ※ 卒業生データの住所情報（主に法政大学報の送付先に使用）の更新を （ 希望する・希望しない ） ＊いずれかに○ 卒業生の方のみ 連絡先 日中連絡可能な連絡先 ℡ 受渡し方法 郵送 （ 普通 ・ 速達 ） ・ 窓口受け取り ＊いずれかに○ 厳封の有無 厳封を （ 希望する・希望しない ） ＊いずれかに○ 本人確認書類 ℡ 本学学生証（身分証） ・ 運転免許証 ・ パスポート ・ 健康保険証 ・ その他（ ） ※ 本人確認書類のコピーを添付して下さい。 申請理由 特記事項 必要な証明書等の○を塗りつぶし、枚数を記入して下さい。（下記に記載のないものは、別途相談して下さい。） 種 類 単価 ○ 在学証明書 ○ 在籍期間証明書 ○ 成績証明書 (見込 年 月) ○ 卒業見込証明書 ○ 卒業証明書 ○ 退学証明書 ○ 英文在学証明書 ○ 英文成績証明書 ○ 英文卒業証明書 ○ 英文卒業見込証明書 (見込 年 月) ○ 社会 ○ 地理歴史 ○ 公民 ★学力に関する証明書 ※適用法を選択してください。 ○ 商業 （ 新法 ・ 旧法 ） ○ 国語〔中学〕 ○ 国語〔高校〕 ○ 単位修得見込証明書（社会教育主事・司書・司書教諭） ○ 単位修得証明書（社会教育主事・司書・司書教諭） ○ 受講証明書 (スク名称 ： ） 種 枚数 類 単価 200円 ○教 職 ○免 ○許 状 ○取 得 ○見 ○込 (見込 年 月) 社会 (見込 年 月) 地理歴史 (見込 年 月) 公民 (見込 年 月) 商業 (見込 年 月) 国語[中学] (見込 年 月) 国語[高校] 東京都教員免許状申請用紙 600円 ○ 適用法 （ 新法 ・ 旧法 ・ 旧々法 ） 200円 （ ）内、該当項目を○で囲んでください。 200円 学校種 （ 中学 ・ 高校 ） 科目（社会・地理歴史・公民・商業・国語） ○ 人物に関する証明書 200円 ○ 放送大学提出用単位修得証明書 200円 ○ 大学院調査書 ○ 他私大提出用 600円 ※放送大学指定用紙を添付してください。 200円 200円 200円 200円 〔 〕 200円 ○ その他 〔 〕 円 ○ 学生証再発行 ○ 学生証裏面シール 1,800円 200円 ※ 適用される免許法が不明な場合は必ず提出先の担当者に確認の上、ご記入ください。選択がない場合は、「新法」で発行します。 【注意】 ・ 証明書の発行は、通常、申請受付日より中２日（内容によっては1週間以上）かかります（土・日・祝祭日を除く）。即日発行はできません。 また、夏期および年末年始休業期間中の発行は日数を要しますので、余裕をもって申請してください。 ・ 郵便でお申し込みの際の手数料は、郵便小為替をご利用下さい。 ・ 学生証再発行時に顔写真の変更を希望する場合は、写真（光沢仕上げ、カラー（スナップ写真不可）、サイズは3㎝×3㎝）を添付して下さい。 ・ 卒業生および離籍者の証明書の氏名は卒業時または離籍時の氏名で発行します。 納金票（大学用） *ﾏｰｸに記入してください。 ※返信用封筒に該当金額の切手を貼付して下さい。 摘要 金額 証明書発行手数料 * 円 領収印 郵便料金 ※速達は＋280円 厳封なし 厳封あり 料金 * 円 4通 2通 82円 学籍種別 * 8通 4通 92円 学生証番号 * 14通 7通 140円 20通 10通 205円 合計 氏名 * 学部 学科 年 番 枚数
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