おのみちプレミアム付商品券 ■誓約書取扱加盟店登録申込書兼誓約書当店（事業所）は本事業の目的を理解し、それに賛同し「おのみちプレミアム付商品券取扱加盟店」として申請いたします。また参画にあたり自ら商品券を購入し使用されたかのように偽り換金する行為や使用された商品券を再び使用する行為等の不正行為をしないことを誓約し、万一それが発覚した場合は、以後の商品券の取扱を停止し、換金処理を中止されても一切の不服申立は致しません。 ( ふりがな ) 事業所名または店舗名業種 1. 小売業 2. 飲食業 3. サービス業 4. その他（）主な取扱品所在地電話番号ＦＡＸ番号代表者名担当者名［加入されている団体の番号に○をして下さい］ 1. 尾道商工会議所 2. 因島商工会議所 3. 尾道しまなみ商工会 4. 該当なし ※該当なしの方は下記資料を提出して下さい。 ● 代表者ご本人の確認資料（運転免許証の写し等）所属団体 ● 営業実態確認書類（提出書類）・法人の場合…会社の登記簿謄本の写し（履歴事項全部証明書）・個人の場合…前期の確定申告書の写し ★上記１・２・３のいずれかに新規加入頂いた場合は、上記資料の提出は不要となります。これを機に加入をご検討頂き、加入希望団体へお問い合わせください。別紙募集要項及び上記のことについて遵守することを誓約し、プレミアム付商品券取扱加盟店の登録を申請いたします。また反社会勢力の店舗でないことを誓約し、必要な場合には広島県警察本部へ照会することを承諾します。所属している団体又は下記の最寄りの団体へ持参、郵送またはFAXにて申請してください ■尾道商工会議所 FAX.0848-25-2450 ■因島商工会議所 FAX.0845-22-6033 ■尾道しまなみ商工会 FAX.0848-44-1925 平成年月日所在地事業所名ふりがな代表者名団体受付印時印（担当者名）ご記入・お預かりした情報は本事業の確認、連絡、情報発信のために利用させていただきます。