独自給付年金 裁定請求書 証Ｎｏ． フジクラ企業年金基金 御中 記入日 平成 年 月 日 （ふりがな） 大 印 性 別 男 ・ 女 生年月日 氏 名 加入者 受給者 番号 番号 （ふりがな） 年 月 日 昭 ← 厚生年金基金での年金証書番号をご記入下さい。 （おわかりにならない場合は空欄で結構です。） 〒 都 府 住 所 ＴＥＬ （ ） 道 県 受取方法 現在の年金振り込み口座となります。 １．在職及び高年齢雇用継続給付受給による、代行部分支給停止相当額の独自給付請求。 裁定請求 する内容 ２．失業給付受給による代行部分支給停止相当額の独自給付請求。 ３．遺族・障害厚生年金受給による代行部分支給停止相当額の独自給付請求。 ４．国の年金の受給資格を満たさないことによる、代行部分支給停止相当額の独自給付請求。 １．社会保険庁から通知される「年金証書」、「裁定通知書・支給額変更通知書」等支給停止の状況が分かる書類のコピーを添付してください。 ２．年金額を変更し、実際のお振り込みを実行するまでしばらくお時間がかかりますのでご了承下さい。 注意事項 ３．社会保険庁から、「裁定通知書・支給額変更通知書」等、支給停止額の変更に関わる書類が届いたときはコピーを速やかにご提出下さい。 ４．支給期間により随時確認書類のご提出をお願いすることがありますので、その節はご協力下さい。 受付日 基金使用欄 確認印 係員
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