記入例適用課 □被扶養者の新規・追加申請 □被扶養者の削除申請健康保険　被扶養者（異動）届 ○ 「被保険者との続柄」は「妻」「長男」「実父」「義母」などと記入してください。健康保険被保険者証番　号記　号 9 9 9 9 被　保　険　者　の　氏　名生　年　月　日派印遣派遣　太郎 1 0 0 0 0 大正昭和平成年性別月日男 4 9 1 2 2 1 平成年月日被扶養者の氏名（フリガナ）（申請するご家族名）（フリガナ）性別ハケン　ハナコ派遣　花子（フリガナ）ハケン　イチロウ派遣　一郎年男・女昭和平成男・女昭和平成男・女昭和平成月日 1 9 0 5 0 5 年（フリガナ）月職　業妻事業所名称事業主氏名〒 112 － ※ 0 円 0 27 年 4 月被保険者と同居・別居の別（別居しているときはその住所）円 27 年 4 月 ※ 年月同居別居 ※ 年月〒日同居別居 1 日 ※ 日〒日 1 日被保険者の健康保険加入に伴う申請小学生 ※ ※ 月円昭和平成月日 ※ ※ 年年日月円年月日 ※ 日年月〒日新規追加理由は別居 ○お子様がお生まれになった場合：出生に伴う申請 ○該当の方が退職された場合：退職による申請年月日〒同居 ○ご結婚による場合：婚姻に伴う申請等追加される方の状況をご記入ください。別居年月〒日同居昭和平成 ※ 円 0013 年月日平成２７年　４月５日　提出別居受付日付印東京都文京区音羽０－０－０けんぽスタッフ株式会社事業印代表取締役日本太朗電　話　被保険者の健康保険加入に伴う申請無職長男認定（削除）年月日 ※健保使用欄（年金収入等も含みます）上記のとおり被保険者から被扶養者の届出がありましたので提出します。事業所所在地新規追加または削除の理由とその年月日月平均収入額同居年（フリガナ）男・女日 4 8 0 9 1 5 （フリガナ）男・女月年備　考被保険者との続柄生年月日０３ - １２３４ - 千円 2 7 0 4 0 1 3 4 0 〒 171 被保険者の住所 - 0051 東京都豊島区長崎０－０－０－５０３女標準報酬月　額資格取得年月日５６７８ JHK1503T03