機械で読み取りますので、枠内にはっきりとご記入ください。 OCN 光 0 0 5 0 0 2 申込書 NTT東日本エリア用 以下の情報はNTTコミュニケーションズのOCNおよびNTTぷららのひかりTV申込みに利用します。 私は本申込書お客さま控裏面の「お客さま情報のお取り扱いについて」に同意し、NTTコミュニケーションズ・NTTぷららが定める 当該商品の諸契約約款に基づき本書の内容により申し込みます 20 年 月 お申し込みに際しての ご承諾事項 日 □「OCN 光」の内容について確認および承諾したうえで、本書の内容により申し込みます。 お申込者 (会社名) 印または サイン ( ※フリガナは必ずご記入ください。 ※個人名の場合は、姓と名の間を １文字あけてください。 フリガナは、濁点・半濁点を分け ずにご記入ください。 例)「ハ」 「〝」 → 「バ」 ※枠に収まらない場合、枠をこえて 記入願います (漢字等20文字以内)。 ※新規にOCN申込の場合、OCN 契約者となります。 様 フリガナ ※未成年の方は親権者の同意署名・捺印をお願いします。 法人の場合のみ必ずご記入ください 法人の場合のみ必ずご記入ください 印または サイン お申込者 ご本人さま確認 ご契約住所 ※請求書の送付先住所となります。 ご契約電話番号 ご連絡先(携帯電話等) ※平日昼間にご連絡のとれる番号を ご記入ください。 ※ハイフンやカッコは不要です。 ※ご利用場所で既に利用されて いる電話番号をご記入ください。 ※ハイフンやカッコは不要です。 NTT回線ご契約者名 お申込者氏名と同じ 運転免許証 フリガナ 保険者証 漢字 在留カード・ ※「お申込者氏名」と異なる場合には必ずご記入ください。 特別永住者証明書・ 外国人登録証 設置場所住所 ( ) ご契約住所と同じ 光回線 申込区分 OCN新規 OCNプラン変更 新規 OCN 新規 + 光回線新規 OCNプラン変更＋光回線新規 転用 OCN 新規 + 光回線転用 OCNプラン変更＋光回線転用 OCN お客さま 番号 メール アドレス ※転用承諾番号、 有効期限を必ずご記入ください。 ※転用承諾番号、有効期限を必ずご記入ください。 ※ご利用中のOCNをプラン変更する場合は、下記ご記入ください。 OCN ご契約者名 光回線転用の場合、現在ご利用のフレッツ光回線およびご利用の一部オプションを NTTコミュニケーションズで利用することを承諾いただきます。 ファミリー 1G (東) マンション 1G (東) ファミリー 100/200M(東) マンション 100/200M(東) @ ※「お申込者氏名」と異なる場合に必ずご記入ください。 割引サービス OCN 光 転用承諾番号 O C N オ プ シ ョ ン OCN モバイル ONE （70MB/日コース） おまかせ マルチパック ※パックは２年間の 最低利用期間となります。 ひかりＴＶ 有効期限 □ 標準SIM 「SMS対応」 □ 標準SIM パック申し込む □ マイクロSIM ※パックは２年間の 最低利用期間となります。 複数割 対象 オプション ＯＣＮ「ひかりＴＶ 割引 パック」で申し込む※ □ 分割払い □ 一括払い 機器レンタル お客さま用意 お値うちプラン for マルチデバイス 契約 ビデオざんまいプラン テレビ／ビデオセット 住宅区分 安心 セレクト パック (スタンダード タイプ) テレビおすすめプラン ホームゲートウェイ (無線LANカードあり) ※お申込みの際、認証用 番号が必要となりますの で、ご契約電話番号また はご連絡先(携帯電話等) を必ずご記入ください。 メールウイルス □ OCN マイポケット チェックサービス 迷惑メール 050あんしんナンバー □ □ ブロックサービス for OCN □ チューナー レンタル 1G対応無線LANルータ 【100M/200M】（ひかり電話対応機器） 番号ポータビリティを申し込む する しない (1G専用のホームゲートウェイ+ 無線LANカード) テレビオプション (地上/BS/CS放送が受信可能) ※別途、工事費用が掛かります。 申込み 新たにひかり電話番号を ⇒ □ 住宅用 払い出す □ 事務用 基本プラン 工事即決 ひかり電話 ご利用電話番号 （現在ご利用中のNTTご契約電話番号を使用する） 通知する 国際電話 通知しない 20 年 月 日 即決受付ID S 工事の立会者 □ 契約者 □ 申込者 □ その他( ) 工事前連絡先 - - 転居先チューナー受取日 月 日以降 代理店名 TEL 8 3 9 0 0 0 0 0 0120-435-233 担当者名 FAX 0120-435-230 イベント コード 0120-435-230 国際電話しない □ 掲載しない □ 掲載する ⇒【掲載コンサルティング要否】 □ 要 □ 即決OK(工事予定日) □ 即決NG（日程は未記入） □ なし(工事のご案内希望日) ※「即決OK」の場合、「工事予定日」および「即決受付ID」をご記入ください。 ※「即決NG」の場合「即決受付ID」をご記入ください。 ※「なし」の場合、「工事のご案内希望日」をご記入ください。 申込日の翌日から起算して５日後以降（年末年始除く）の希望日をご記入ください。 ご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。 □ その他連絡先番号案内（ ） 国際電話する 電話帳掲載 □ 希望しない □ 希望する □ ひかり電話新番号案内 【AIS要否】 現在ご利用中の固定 □ 要 ⇒ □ 要 電話番号の休止要否 〒 FAX 送信先 050 plus 050 plus □ 戸建（□持家 □賃貸） □ 集合（□分譲 □賃貸） □ 引っ越し予定あり（ 月 日 転入予定） □開案送付先変更(送付先住所のみ記入) OCN代理店 コード(8桁) 契約 ※有効期限を含めて5日前までにお申し込みください。 □ 配線工事なし □ 屋内配線工事（ ）配線（4,800円[税抜]/1配線） □ LAN配線工事（ ）配線（11,000円[税抜]/1配線） 電話帳送付 記事欄 ※スマートフォン：Android専用 PC：Windows専用※最大5契約 まで※枠内に数字を記入 【100M/200M】（ひかり電話対応機器） 発信番号通知 工事について マイセキュア ※Android専用 ※最大5契約まで ※枠内に数字を記入 ホームゲートウェイ アドバンス プラン OCN ひかり電話 契約 日 光 モバイル割 マイセキュア for スマートフォン ※最大5契約まで ※枠内に数字を記入 月 □ USB端末 □ ナノSIM マイポケット プラス 2年自動更新割引サービス ※チェックが無い場合は通常プランとなります。 ・「ひかりＴＶ」月額基本料金とチューナーレンタル料金（レンタルする場合）は利用開始されない場合であっても一定期間が経過した後に請求を開始します。 光回線工事費 配線工事 「SMS対応」 □ マイクロSIM 年 □ WiFi ルーター □ ナノSIM 「SMS対応」 20 .ocn.ne.jp プロデュース.INC 0 0 0 店舗名 受付 管理番号 2015.02 OCN 光 （東） ver1.0 1104300603 ) フリガナ
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