(参考)をダウンロードする。

平成 27 年度
学生募集要項
学校法人　四徳学園
長野保健医療大学
Nagano University of Health and　Medicine
保健科学部　リハビリテーション学科
理学療法学専攻　作業療法学専攻
目　次
本学の目的
1
アドミッションポリシー
募集要項
2
推薦入学試験　3
一般入学試験
4
社会人入学試験
5
出願手続
6
受験上の注意
7
合格発表
8
入学手続
学費概要
入学辞退
奨学金・教育ローン
9
入学金免除制度
10
その他
11
試験会場地図
12
本学の目的
長野保健医療大学は、教育基本法及び学校教育法に基づき、「四徳」の精神を礎
とした教育理念をもって「仁心妙術」を育む教育を実践し、有為な医療人としての
知識技能を修得するとともに、健康な心身と豊かな人間性を併せ持つ人材の育成を
図り、我が国の保健医療に貢献することを目的とします。
アドミッションポリシー（入学者受け入れの方針）
本学が求める「幅広い人間性」、
「高い専門知識、技能」、
「地域への貢献」、
「グロー
バル社会に生きる」人材を育成するために、以下に示す方針で学生募集及び入学者
の選考を行います。
・他者とのコミュニケーション能力をもち、他者の喜び、悩みに共感できる人
・仲間と協調した行動ができる人
・社会への関心をもち、社会貢献に意欲をもつ人
・大学生として、日常生活を自律的に管理できる生活習慣をもつ人
・善きことを求め、努力する意志がある人
上記の資質に加え、
・高校教育では、
「国語」
、
「英語」の基礎的読解力、表現力を習得していること。
・「物理」、「化学」、「生物」のいずれか一科目以上を履修していること。
大学入学者の選抜は、大学教育を受けるに相応しい能力・適性等を多面的に判定
し、公正かつ妥当な方法で実施します。本大学は、理学療法士又は作業療法士を目
指す高度な専門職業人の育成を目的としていることから、大学への志望動機、職業
への理解など目的意識を面接等で確認します。
1
募集要項
1. 募集人員
保健科学部　リハビリテーション学科
専攻名
入学定員
理学療法学
作業療法学
各選抜区分における募集人員
推薦入試
一般入試
社会人入試
40 名
20 名
20 名
若干名
40 名
20 名
20 名
若干名
※卒業時に、理学療法士・作業療法士国家試験受験資格が与えられます。
2. 受験資格
以下のいずれかに該当する者。
⑴高等学校または中等教育学校を卒業した者、および平成 27 年 3 月卒業見込みの者。
⑵通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者、および平成 27 年 3 月修了見込みの者。
⑶学校教育法施行規則第 150 条の規定により高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認め
られる者、および平成 27 年 3 月 31 日までにこれに該当する見込みの者。
＊疾病や障害のために、受験・就学に際して特別な配慮を必要とする場合、または個別の入学審
査を必要とする場合は、出願に先立ち（出願開始日の一週間前までに）必ず本学入試センター
にご相談ください。
3. 募集の日程
本年度大学入試センター試験利用の入学試験は実施いたしません。
入試区分
指定校推薦
公募推薦Ⅰ期
社会人Ⅰ期
公募推薦Ⅱ期
社会人Ⅱ期
一般入試Ⅰ期
社会人Ⅲ期
一般入試Ⅱ期
※一般入試Ⅲ期
出願期間
試験日
合格発表
11 月 10 日㈪〜
11 月 21 日㈮
11 月 29 日㈯
12 月 5 日㈮
12 月 10 日㈬〜
12 月 19 日㈮
12 月 8 日㈪〜
12 月 15 日㈪
12 月 20 日㈯
12 月 26 日㈮
1 月 7 日㈬〜
1 月 16 日㈮
1 月 7 日㈬〜
1 月 20 日㈫
1 月 24 日㈯
1 月 30 日㈮
2 月 4 日㈬〜
2 月 13 日㈮
2 月 21 日㈯
2 月 27 日㈮
3 月 11 日㈬
3 月 13 日㈮
（郵送・窓口受付）
2 月 2 日㈪〜
2 月 16 日㈪
3 月 2 日㈪〜
3 月 9 日㈪
合格手続き期間
3 月 4 日㈬〜
3 月 11 日㈬
3 月 18 日㈬〜
3 月 20 日㈮
※一般入試Ⅲ期については状況により、実施しない場合があります。
なお、実施の可否については、３月１日までに本学ホームページに発表します。
〔注 1〕　受験希望者は、理学療法士・作業療法士の職業理解のため、入学試験前に病院などの施設見
学及び学校見学を行うことが望ましい。
〔注 2〕　各入学試験で第 2 志望専攻を選択することができます。
2
推薦入学試験
区分
指定校推薦
公募推薦Ⅰ期
公募推薦Ⅱ期
募集人員
指定校推薦、公募推薦を合わせて各専攻 20 名
出願条件
各指定高等学校へ専攻 P.2 の 2. 受験資格を有し、専願（本学へ入学
別に推薦依頼をいたしが確約できる者）であり、なおかつ下記の条件
ます。
のすべてを満たす者。
ⅰ ) 出身高等学校長より、理学療法・作業療法
の教育を受けるに十分な素質を有すると認
められ推薦が得られる者。
ⅱ ) 評定平均値が 3.3 以上の者。
ⅲ ) 高等学校を平成 27 年 3 月卒業見込みの者
および平成 26 年 3 月卒業の者。
出願書類
出願期間
選抜期日
試験時間
科目
①入学願書
②受験票
③在学学校長の推薦書
11 月 10 日㈪〜
11 月 21 日㈮
11 月 29 日㈯
集合 9：00 〜
面接 9：30 〜
個人面接（20 分程度）
12 月 8 日㈪〜
12 月 15 日㈪
11 月 29 日㈯
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
12 月 20 日㈯
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
小論文（課題文提示型　50 分 600 〜 800 字）
個人面接（15 分程度）
入学者の選抜は、小論文、面接、
提出書類を総合して行います。
選抜方法
試験会場
④調査書
⑤（卒業証明書）
⑥入学検定料
長野保健医療大学
合格発表
12 月 5 日㈮
12 月 26 日㈮
入学手続期間
12 月 10 日㈬〜
12 月 19 日㈮
1 月 7 日㈬〜
1 月 16 日㈮
その他
・指定校推薦の有無については、在学している高校に確認してください。
・公募推薦受験者は第 2 志望専攻を選択することができます。願書の第 2 志望
専攻の有無には必ず○印をしてください。
・各自で必要に応じて昼食・飲物の用意をしてください。
・推薦入試合格者には、入学前指導を予定しています。
3
一般入学試験
区分
一般入試Ⅰ期
一般入試Ⅱ期
一般入試Ⅲ期
募集人員
各専攻 15 名
各専攻 5 名
各専攻若干名
P.2 の 2. 受験資格を有する者
出願条件
出願書類
①入学願書
②受験票
④調査書
⑤（卒業証明書）
⑥入学検定料
出願期間
1 月 7 日㈬〜
1 月 20 日㈫
2 月 2 日㈪〜
2 月 16 日㈪
選抜期日
試験時間
1 月 24 日㈯
集合 8：45
国語 9:15 ～ 10:05
数学 10:20 ～ 11:10
英語 11:25 ～ 12:15
昼休み
理科 13:00 ～ 13:50
面接 14:00 ～
2 月 21 日㈯
集合 8：45
国語 9:15 ～ 10:05
数学 10:20 ～ 11:10
英語 11:25 ～ 12:15
昼休み
理科 13:00 ～ 13:50
面接 14:00 ～
科目
選抜方法
3 月 2 日㈪〜
3 月 9 日㈪
3 月 11 日㈬
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
４教科　各５０分
国　語：国語総合 ( 古文･漢文を除く )・現代文
数　学：数学Ⅰ・Ａ（新･旧教育課程対応）小論文
（課題文提示型
外国語：英語Ⅰ・Ⅱ（リスニングを除く）
理　科：物理基礎・化学基礎・生物基礎から１科目を 50 分 600 〜 800 字）
個人面接（15 分程度）
出願時に選択
※理科は旧課程経過措置として一部選択解答あり
個人面接（10 分程度）
入学者の選抜は、小論
入学者の選抜は、学科試験、面接、
文、面接、提出書類を
提出書類を総合して行います。
総合して行います。
試験会場
長野保健医療大学
合格発表
1 月 30 日㈮
2 月 27 日㈮
3 月 13 日㈮
入学手続期間
2 月 4 日㈬〜
2 月 13 日㈮
3 月 4 日㈬〜
3 月 11 日㈬
3 月 18 日㈬〜
3 月 20 日㈮
その他
・一般入試Ⅲ期については状況により、実施しない場合があります。
なお、実施の可否については、３月１日までに本学ホームページに発表します。
・一般入試受験者は第 2 志望専攻を選択することができます。願書の第 2 志望
専攻の有無には必ず○印をしてください。
4
社会人入学試験
区分
社会人Ⅰ期
社会人Ⅱ期
社会人Ⅲ期
募集人員
各専攻若干名
出願条件
P.2 の 2. 受験資格を有し、専願（本学へ入学が確約できる者）であり、
なおかつ下記の条件のいずれかを満たす者。
ⅰ）入学時満 23 歳以上の者。〔平成 4 年（1992）年 4 月 1 日以前に生
まれた者〕
ⅱ）出願時において 2 年以上の就労体験がある者。
出願書類
出願期間
選抜期日
試験時間
①入学願書
②受験票
④調査書
⑤卒業証明書
⑥入学検定料
11 月 10 日㈪〜
11 月 21 日㈮
11 月 29 日㈯
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
12 月 8 日㈪〜
12 月 15 日㈪
12 月 20 日㈯
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
1 月 7 日㈬〜
1 月 20 日㈫
1 月 24 日㈯
集合 9：30
小論文 10：00 〜
10：50
面接 11：05 〜
科目
小論文（課題文提示型 50 分 600 〜 800 字）個人面接（15 分程度）
選抜方法
入学者の選抜は、小論文、面接、提出書類を総合して行います。
試験会場
長野保健医療大学
合格発表
12 月 5 日㈮
12 月 26 日㈮
1 月 30 日㈮
入学手続期間
12 月 10 日㈬〜
12 月 19 日㈮
1 月 7 日㈬〜
1 月 16 日㈮
2 月 4 日㈬〜
2 月 13 日㈮
その他
・各自で必要に応じて昼食・飲物の用意をしてください。
・社会人入試受験者は第 2 志望専攻を選択することができます。願書の第 2 志望
専攻の有無には必ず○印をしてください。
5
出願手続　1. 出願提出書類
下の表には入試区分ごとの提出書類の一覧および注意事項を記載しています。各入試区分欄の○印
の書類を提出してください。
提出書類
注意事項
入学願書
【巻末の本学所定様式】
・公募推薦
①
・一般
・社会人
3 種類あります。
入学願書にカラー写真（縦 4cm× 横 3cm）
1 枚を貼付してください。
▶︎出願前 3 ヵ月以内
▶︎正面、上半身無帽、無背景
▶︎写真の裏面に氏名、生年月日、志望専攻を
記入してください。
（　）
推
薦
入
試
一
般
入
試
社
会
人
入
試
○ ○ ○
②
受験票
本校所定の用紙を使用してください。
【巻末の本学所定様式】
○ ○ ○
③
推薦書
高等学校長の厳封した推薦書を提出してください。
【巻末の本学所定様式】
○
不不
要要
大学・短大・専門高校卒業者も高等学校の調査書が必要です。高
等学校卒業後の年数経過により調査書が発行できない場合は、そ
出身高等学校調査書
○ ○ ○
④
（6 ヵ月以内に発行のもの）の旨の文書（調査書が発行できない）を高等学校に作成してもら
い、提出してください。
高等学校卒業見込者は不要です。高等学校卒業程度認定試験（あ
出身高等学校の卒業証明書
るいは大学入学資格検定）の受験者は合格成績証明書または、合（○）
（○）○
⑤
（6 ヵ月以内に発行のもの）
格見込成績証明書を提出してください。
30,000 円
⑥
入学検定料
郵便為替にして出願書類と一緒に無記名で提出してください。
○ ○ ○
※納入された入学検定料は理由のいかんに関わらず、返還いたし
ません。
※各入試区分で年度内に複数回出願することができます。再度出願する場合は、上記　①願書　②受験票　⑥入学検定料を提出すること。
2. 出願方法
巻末にある封筒表面、裏面用紙を各 2 号サイズの封筒に貼付し、出願用封筒を作成してください。
出願は郵送、または本学事務室窓口で受付けます。出願書類をすべて取りそろえ、出願期間内に本
学に必着となるよう、書留など配達記録が残る方法で郵送してください。
事務処理上、出願期間内に届かない願書、必要書類などが同封されていない場合は、一切受付で
きませんので特に注意してください。
なお、窓口受付時間は、土・日・祝日を除く　9：00 ～ 17：00　となります。この時間以外は
一切受付をいたしませんのでご注意ください。
6
3. 書類記載上の諸注意
・書類には「※（大学記入）」以外の項目の全てについて必ず黒のボールペンを使用のうえ楷書で記
入してください。
・記入あるいは押印などの漏れがないように注意してください。
・訂正する際には二本線（＝）で消し、訂正印を押してください。
・受験票送付の際、コンピュータで標記できない文字は、文字が置き換えられるか、カタカナ等で表
記されることがあります。（例：𠮷→吉、⻆→角、辻→辻、祐→祐　等）
・受験票が試験日の 2 日前までに届かない場合は本学入試センターにお問合せください
受験上の注意
〔試験会場〕・・・P.12 の地図を参照
・本学までの経路、所要時間などについては事前に確認しておいてください。試験当日は車での入構
は禁止ですので、必ず公共交通機関をご利用ください。
〔試験室〕
・本学内の掲示板で自分の試験室を確認の上、決められた試験室に入ってください。
〔集合時間〕
・決められた集合時間までに、机上の受験番号を確認後着席して待機してください。トイレ等はでき
るだけ集合時間までに済ませておいてください。
〔試験時間・遅刻〕
・試験開始時刻に遅刻した場合は、試験 30 分以内に限り受験を認めますが、受験時間の延長はいた
しません。大雪等で公共交通機関に大幅な遅延が生じる場合は、試験開始時刻を変更する場合があ
りますので、事前に本学ホームページで確認してください。
〔所持品〕
①受験票
・受験票は必ず携帯し、試験室入室後は机上に置いてください。万一受験票を忘れた場合は、入室前
に本学係員に申し出て受験票の再発行手続をしてください。
②筆記用具
・HB の黒鉛筆とプラスチック消しゴムのみとします。
③時計（時計機能のみのもの）
・計算機能や辞書機能を有する時計・文具等の持ち込みは認めません。
〔服装〕
・服装は自由ですが、体温調整ができるような準備をしてきてください。
〔その他〕
・試験会場内での携帯電話やそれに準じた機器の使用を禁止します。所持している場合は必ず電源を
切り、監督者の指示に従ってください。
・不正行為者には退場を命じ、全科目無効となります。
・付添者は試験室には入れません。本学が指定する控室にてお待ちください。
7
合格発表
入学試験結果は、受験者宛速達郵便で通知します。合格者には合格通知書と入学手続に関する書
類を同封します。
また、合格発表日の午前 10 時に合格者番号を本学エントランスに掲示します。同時刻本学ホーム
ページにも発表を予定しています。
電話などによる合否の問い合わせには一切応じられません。
なお、正式な合否結果は郵送による通知となりますのでご承知おきください。
入学手続
①合格者は、所定の期日までに下記の手続きを完了してください。手続きをすべて完了した者につ
いてのみ入学を許可します。手続きを完了していない場合、合格取り消しになりますのでご注意
ください。
②一旦提出した書類は、理由の如何にかかわらず返還いたしません。
③その他詳細は、合格通知と共に送付いたします。
⑴提出書類（本校所定用紙）　①誓約書　②保証書
⑵納入金　①入学金　②授業料　③実験実習費　④施設整備費　⑤教材図書費
計 130 万円を指定金融機関へ納入
手続き
内容
学費概要
①入学金
（入学年度のみ）
②授業料
（年額）
③実験実習費
（年額）
④施設整備費
（年額）
⑤教材図書費
（年額）
合　計
400,000 円
900,000 円
250,000 円
100,000 円
100,000 円
1,750,000 円
※②の授業料については、入学時・後期の 2 回に分納です。入学時 450,000 円を納入、後期分
450,000 円は 10 月の所定の期日までの納入してください。（事前に通知します）
※上記の納付金の他に、教材費、教科書代、学生傷害保険、後援会費など、約 15 万円程度が必要と
なります。詳細は別途「入学手続要項」でお知らせします。
※病院・施設等での臨床実習にあたり、自宅外宿泊を伴う場合　部屋代・自宅から実習地への往復
分交通費は学費に含まれます。また、実習先の確保も本学で責任を持って行います。
入学辞退
入学手続完了後に入学辞退する場合は本学入試センターに申し出てください。本学所定の「入学
辞退および納入金返還願」を送付しますので、下記の入学辞退締切日時までに同封の案内に従い、
添付書類と共に返送してください。
◆入学辞退締切日：2015 年 3 月 31 日㈫　12：00（正午）◆
＊推薦入試・社会人入試合格者は専願のため、入学を辞退することはできません。
※納付金の返還について
入学金を除いた金額を銀行振込により返還します。返還金の振込は 4 月中旬ごろとなります。
8
奨学金・教育ローン
・奨学金は成績が良好でかつ経済的理由で就学が困難な学生に、学業継続を援助するために貸し付け
る制度です。本学では相談窓口を設けます。
■奨学金
●独立行政法人　日本学生支援機構
※詳細は日本学生支援機構の奨学金制度のホームページ等でご確認ください。
種　類
国の教育ローン（教育一般貸付）
第一種（無利子）
第二種（有利子）
自宅通学
自宅外通学
54,000 円
64,000 円
3 万円、5 万円、8 万円、10 万円、12 万円から選択
（自宅通学・自宅外通学の区別はなし）
※予約採用制度：高校 3 年次に、卒業後の進路に備えて奨学金を予約できる制度です。詳しくは在
学する高校にご相談ください。
●地方公共団体の奨学金
都道府県市町村が設けている奨学金制度で、その多くが該当する地方自治体の住民であることが
条件となる奨学金です。貸与条件や貸与額等は各自治体により異なりますので、詳しくはお住まい
の地方自治体へお問い合わせください。
■教育ローン
●国の教育ローン
教育一般貸付　※詳しくは日本政策金融公庫のホームページをご確認ください。
名　称
国の教育ローン（教育一般貸付）
貸与対象
お子さまの教育資金を必要とする方。世帯の年間収入による利用条件等があります
貸与額
学生 1 名につき 350 万円以内
●提携教育ローン
本学と提携している金融機関からの学資融資です。詳しくは、本学までお問い合せください。
●その他の教育ローン
銀行等各金融機関にて、入学金や授業料等に利用できる教育ローン（名称は金融機関によって異
なります）を実施しています。各金融機関により、金利や借入可能額、最長借入機関等が異なりま
すので、詳しくは各金融機関にお問い合わせください。
9
長野保健医療大学奨学金　入学金免除制度
・家庭その他の事情により学費の援助が必要であり、さらに学業成績、人間性ともに優れた者に対し、入
学金を免除することにより、当該学生の学業を奨励するとともに修学を支援することを目的とします。
■内容及び採用人数
内　容
入学金（４０万円）を免除
人　数
公募推薦Ⅰ期・社会人Ⅰ期入試合格者から、若干名
■出願資格
・奨学金の対象となる者は、本学の公募推薦Ⅰ期・社会人Ⅰ期入試に合格し、かつ次の全てに該当する者
とします。
１．経済的事情により修学が困難な者。
２．出願した入試区分内で入試成績が上位の者。
経済的事情による家計基準は、家計支持者（父母、父母がいない場合は代わって家計を支えている人）
の前年（平成２５年１月～１２月分）の年収・所得金額が、
次に定める収入基準額以下であることとします。
ただし、平成２６年１月から申込み時現在までに退職、転職、又は就職（開業含む）等により収入状
況が変わった場合には、現在の月収から年間所得を推算します。
■年収・所得の基準額
世帯人数
３人以下
４人
５人以上
給与所得※１
６６０
７１０
７４０
給与所得以外※２
２４０
２７０
２９０
※１　給与所得者の場合、年収は「源泉徴収票の支払金額（税込）
」になります。年金・生活扶助費・失業
給付金等による収入の場合、給与所得者として扱います。
※２　給与所得者以外の場合、所得は「確定申告書の所得金額」になります。
■出願手続
●出願に必要な書類
・奨学金願書（巻末）
・家計支持者の収入に関する証明書（平成２５年分・コピー可）
給与所得者の場合
給与所得者以外の場合
・源泉徴収票
・直近の給与明細書
・所得税の確定申告書第一表・第二表
●提出方法
・入試の出願書類に同封して、提出してください。
提出書類に一つでも不備・不足がある場合は選考対象になりませんので注意してください。
・受理後、「受付票」を「入学試験受験票」に同封して郵送します。
■選考方法及び結果の通知
・学業成績及び提出書類により、総合的に審査した上で決定します。
・結果については、合格通知書に同封して郵送で通知いたします。
（不合格者には通知しません）
10
その他
学生割引制度
・通学定期及び遠距離旅行の場合に学生割引が適用されます。
お問い合せ先
・出願や受験に関してわからないことがあれば、下記までお問い合わせください。出願書類はホーム
ページからダウンロードすることもできます。
なお、業務時間は下記のとおりになっていますので、ご注意ください。
長野保健医療大学　入試センター
Tel 026-283-6111
〒 381-2227
長野県長野市川中島町今井原 11-1
月曜日～金曜日　9：00 ～ 17：00　( 祝祭日は除く )
11
試験会場地図
〒 381-2227
住所：長野市川中島今井原 11-1
TEL 026(283)6111　FAX 026(283)6122
長野保健
医療大学
長野保健医療大学
12
平成年度
入学願書
長野保健医療大学学長殿
公募推薦用
受験番号
ふりがな
※
性別
写真貼付欄
男
氏名
・
女
生年月日
平成年月日生（才）
受験期別
志望専攻
公募推薦 Ⅰ期 Ⅱ期
１
２
３
正面上半身
脱帽無背景
縦４㎝×横３㎝
出願前 3 ヶ月
以内撮影
４裏面に記名す
ること
５全部糊付けす
ること
理学療法学
第２志望専
有
有の場合の
○
理学療法学
作業療法学
攻の有無
無
第 2 志望専攻
作業療法学
第１志望専攻
〒
現住所
電話番号（
保護者
－携帯電話（
）
－
本人との続柄
氏名
または
保証人
）〒
住所
キリトリ
電話番号（
出身
）－
都道
国立・県立・道立・都立・府立・市立・私立
府県
他( 立)
学校
平成
年月
学校卒業・卒業見込
免許･資格
志望理由
自己ＰＲなど
志願者本人が
記入して
ください
注意
(1)太字は該当するところに○印をすること。
（第 2 志望の有無には必ず○印をしてください）
事項
(2)※印の欄は記入しないこと。
＜推薦入試用＞
推薦書
受験
下記の生徒を貴学の志願者として推薦します。
※
番号
平成年月日
学校長
ふりがな
性別
職印
志望
療法学専攻
専攻
生徒氏名
平成
男
・成績
女
概評
年月日生
全体の
段階
評定平均
推薦事由(人物、性格、学習態度についての所見、課外活動、健康状態、その他、特記すべき事項)
キリトリ
記入者氏名㊞
注意
(1)推薦書は出身校で調査書と同封してください。
事項
(2)※印の欄は記入しないこと。
平成年度
入学願書
長野保健医療大学学長殿
一般入試用
受験番号
性別
氏名
男
・
女
生年月日
正面上半身
脱帽無背景
縦４㎝×横３㎝
出願前 3 ヶ月
以内撮影
４裏面に記名す
ること
５全部糊付けす
ること
昭和・平成年月日生（才）
受験期別
一般入学 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
物理基礎化学基礎生物基礎（Ⅰ期、Ⅱ期のみ○印をすること）
理科選択科目
志望専攻
写真貼付欄
１
２
３
ふりがな
※
理学療法学
第２志望
有
有の場合の
○
理学療法学
作業療法学
専攻の有無
無
第 2 志望専攻
作業療法学
第１志望専攻
〒
現住所
電話番号（
保護者
－携帯電話（
）
キリトリ
住所
出身
昭和
学校
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
履歴
〒
電話番号（
最終学歴
－
本人との続柄
氏名
または
保証人
）平成
昭和
平成
）－
都道
国立・県立・道立・都立・府立・市立・私立・大検・高認
府県
他( 立)
年月
年月
学校卒業・卒業見込
高等学校卒業程度認定試験
大学入学資格検定
年月
合格・合格見込
卒業・卒業見込
年月～
年月～
免許･資格
志望理由
自己ＰＲなど
志願者本人が
記入して
ください
注意
事項
(1)太字は該当するところに○印をすること。
（第 2 志望の有無には必ず○印をしてください）
(2)履歴欄には高等学校卒業後の学歴 (予備校含む）・職歴を記入すること。
(3)※印の欄は記入しないこと。
平成年度
入学願書
長野保健医療大学学長殿
受験番号
ふりがな
社会人入試用
※
性別
写真貼付欄
男
氏名
１
２
３
正面上半身
脱帽無背景
縦４㎝×横３㎝
出願前 3 ヶ月
以内撮影
４裏面に記名す
ること
５全部糊付けす
ること
・
女
生年月日
昭和・平成年月日生（才）
受験期別
志望専攻
社会人入学 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
理学療法学
第２志望
有
有の場合の
○
理学療法学
作業療法学
専攻の有無
無
第 2 志望専攻
作業療法学
第１志望専攻
〒
現住所
電話番号（
キリトリ
出身
昭和
高等学校
平成
昭和
平成
最終学歴
昭和
平成
昭和
平成
昭和
履歴
平成
昭和
平成
昭和
平成
）－携帯電話（
）
－
都道
国立・県立・道立・都立・府立・市立・私立・大検・高認
府県
他( 立)
年月
年月
高等学校卒業・卒業見込
高等学校卒業程度認定試験
大学入学資格検定
年月
合格・合格見込
卒業・卒業見込
年月～
年月～
年月～
年月～
免許･資格
(1)志望理由、自己ＰＲなどは、願書裏面の自由記入欄をお使いください。
注
(2)太字は該当するところに○印をすること。
（第 2 志望の有無には必ず○印をしてください）
意
(3)履歴欄には高等学校卒業後の学歴 (予備校含む）・職歴を記入すること。記入欄が不足
事
項
する場合は、裏面を使用してください。
(4)最終職歴には勤務先電話番号も記入のこと。
(5)※印の欄は記入しないこと。
志望理由、自己ＰＲなど自由に記入してください。
(すべての行に記入する必要はありません)
社会人入試
平成 27 年度長野保健医療大学
入学試験受験票
入試区分
Ⅰ 期・Ⅱ 期・Ⅲ期
平成 27 年度長野保健医療大学
入学試験受験票
一般入試
期別
平成 27 年度長野保健医療大学
入学試験受験票
入試区分
Ⅰ期・ Ⅱ期・Ⅲ期
該当するところに○印をしてください
公募推薦入試
期別
該当するところに○印をしてください
入試区分
Ⅰ 期・Ⅱ 期
平成
※
年
月
日生
女
・
男
性別
日
該当するところに○印をしてください
期別
試験日
集合完了時間
ふりがな
月
(1)※ 印の欄は記入しないこと。
年
注意
(2)本票は受験当日携帯すること。
昭･平
事項
氏名
※
理学療法・作業療法
男
・
女
長野保健医療大学
第 1 志望専攻
月
日生
試験場
受験番号
年
長野保健医療大学
理学療法・作業療法
※
※
平成
※
月
性別
第 1 志望専攻
受験番号
試験場
試験日
集合完了時間
ふりがな
氏名
年
(1)※ 印の欄は記入しないこと。
昭･平
注意
(2)本票は受験当日携帯すること。
※
物理・化学・生物
日
理科選択科目
月
長野保健医療大学
年
男
・
女
日
理学療法・作業療法
※
※
平成
※
日生
性別
第 1 志望専攻
受験番号
試験場
試験日
集合完了時間
ふりがな
氏名
月
(1)※ 印の欄は記入しないこと。
年
注意
(2)本票は受験当日携帯すること。
平成
事項
事項
入
試区分にに応じて
応じて切り
取り、り
出、出願書類
願書類と同封
するこ
入試区分
切り取
と同封
すとること
出願用封筒表面
出願用封筒表面
点線で切り取り、角２号サイズの封筒に貼付けてください。
点線で切り取り、角２号サイズの封筒に貼付けてください。
切
手
手
３８３１８２１２２２２７２７
切
長
野
市
川
中
島
町
今
井
原
十
一
―
一
行行
中
長
学
校
野
法
保
人
健
四
医
徳
療
学
大
園
学
中
留
易
留
簡
入
試
セ
ン
タ
ー
出
願
書
類
在
書
出
簡
願
書
易
類
書
在
長
野
保
健
入
医
試
セ
療
ン
大
タ
学
ー
長
学野
校市
川
法中
人島
町
四今
徳井
学原
園十
一
―
一
出願用封筒裏面
点線で切り取り、必要事項を記入の上、
角２号サイズの封筒に貼付けてください。
下記の書類が入っているか、
もう一度確かめること。
チェック
□1. 入学願書(写真貼付)
□2. 受験票
□3. 推薦書(推薦入試受験者のみ提出)
□4. 出身高等学校調査書
□5. 卒業証明書(卒業見込みの者は不要)
□6. 入学検定料(郵便為替)
〒
住
差
所
出
Ｔｅｌ（）
人
氏
名
受験番号
※
長野保健医療大学『奨学金』願書
（記入日）平成年月日
（申請者）受験者氏名印
（家計支持者）氏名印
続柄（）このたび、『奨学金』の入学金免除制度を受けたく、申請します。記載事項については以
下のとおりで相違ありません。なお、試験に合格したが、
『奨学金』は不採用となった場合
は、手続き期間内に学費を全て納入します。
また、本申請にあたり提出する私及び家族の個人情報が、奨学金採用の選考、給付その
他これに付随する業務にのみ利用されることに同意します。
キリトリ
入試区分
○で囲んで下さい
公募推薦入試社会人入試
収入等の状況
同居・別居は問わず、生計を共にする家族（本人は除く）について記入して下さい。
職業（パート含）
氏名
続柄
同居・別居
昨年度収入（万円）
年齢
学校・学年
の別
（所得控除前の収入金額を記入）
収入計万円
注意） ※印の欄は記入しないでください。
申請理由
注意） ※印の欄は記入しないでください。
アパート（下宿）借用、住宅ローン、申請者以外の教育費等により、経済的に奨学金が必要である理由を具体的に
申請理由
記載して下さい。
アパート（下宿）借用、住宅ローン、申請者以外の教育費等により、経済的に奨学金が必要である理由を具体的に
記載して下さい。
日本学生支援機構の奨学金の利用予定
（
有
・
無
）銀行の育英ローンの借入予定日本学生支援機構の奨学金の利用予定
家計支持者現住所
〒－
銀行の育英ローンの借入予定
（有・無）
（有・無）
（有・無）
家計支持者現住所〒－自宅電話（）携帯（）
（注意）記載事項に虚偽・不正が確認された場合には資格を取り消します。
自宅電話（）携帯（）
（注意）記載事項に虚偽・不正が確認された場合には資格を取り消します。
下欄の受験者氏名も記入してください。
下欄の受験者氏名も記入してください。
長野保健医療大学『奨学金』受付票
受験者氏名
長野保健医療大学『奨学金』受付票
上記の者の、奨学金の申請を受け付けました。
受験者氏名
結果については、入試の受験結果に同封して送付します。
上記の者の、奨学金の申請を受け付けました。
結果については、入試の受験結果に同封して送付します。
長野保健医療大学　入試センター
Tel 026-283-6111
〒 381-2227
長野県長野市川中島町今井原 11-1
月曜日～金曜日　9：00 ～ 17：00　( 祝祭日は除く )

Download Report