建築確認申請事前調査票 以下の内容は調査の結果、事実に相違ありません。 現 地 調 建 築 士 査 事 務 所 日 平成 名 年 月 日 ㊞ 管理建築士・設計担当者 建 築 主 名 称 建 築 物 概 要 用途 建 築 場 所 項 都 階数（地上 階 地下 郡・市 用 計 画 途 区 地 域 域 総面積 ㎡ 町 番地 調査欄 目 市 階） 調査先担当課 都市計画法許可等確認 都市計画区域内（ 市街化区域 市街化調整区域 区域区分非設定） 関係課 担当課 準都市計画区域内 都市計画区域及び準都市計画区域外 担当者 第一種低層住居専用地域 第二種低層住居専用地域 第一種中高層住居専用地域 年月日 第二種中高層住居専用地域 第一種住居地域 第二種住居地域 準住居地域 近隣商業地域 商業地域 準工業地域 工業地域 工業専用地域 用途地域の指定のない地域 特 別 用 途 地 区 有（ ） 無 地区計画・地区条例の有無 有（ ） 無 建築基準関係 規定 等の 有無 有（ ） 無 容 積 率 ・ 建 ぺ い 率 指定容積率（ ％） 指定建ぺい率（ ％） ２以上にわたる場合（容 ％ 建 ％）（容 ％ 建 ％） 防 火 地 域 防火地域 準防火地域 指定なし 都市計画法許可の有無 （ 法 ２ ９ 条 ・ ４ ３ 条 等 ） 許可有 法第 建築基準法施行規則第１条の ３（都市計画法に適合をしてい る と 証 す る 書 面 ） 適合証明書（都計法省令第６０条）証明済NO 都 市 計 画 道 路 、 公 園 、 そ の 他 都 市 施 設 許可不要 （ 条許可（許可NO 共 下 水 道 道 路 種 別 等 ※全ての道路を記入（市道、町 道名ではありませんので、注意 願 い ま す 。 ） 号 平成 年 月 日 号 平成 年 月 日 都計法許可担当課と協議済） 都市計画法に適合していると証する書面（ ） 都市計画道路 （ ） （計画決定・事業決定） 都市計画公園 （ ） （計画決定・事業決定） 道路公園以外 （ ） （計画決定・事業決定） 都市計画法５３条許可 公 ２２条地域 許可済（許可番号 有 号S/H 無 （ 浄化槽 ４２条第１項（ 号） （幅員 ｍ） ４２条第１項（ 号） （幅員 ｍ） ４２条第１項（ 号） （幅員 ｍ） ４２条第１項（ 号） （幅員 ｍ） 年 排水先 月 日 汲み取り） 道路法等確認関係課 担当課 担当者 年月日 ４２条第１項４号（幅員 ｍ 指定番号 号S/H 年 月 日 ４２条第１項５号（幅員 ｍ 指定番号 号S/H 年 月 日 ４２条第２項（幅員 ｍ※） １．８ｍ以上４．０ｍ未満（ 道 ）号 ４２条第２項（幅員 ｍ※） １．８ｍ以上４．０ｍ未満（ 道 ）号 その他（河川・水路等）（ ） 建築基準法確認関係課 担当課 担当者 年月日 建築基準法４３条ただし書き許可 （許可番号 下水道法確認関係課 担当課 担当者 年月日 号S/H 年 月 日）
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