NECフィールディングのWebショップ 会員登録申請書

(会員登録の流れ) お客様 → 取扱店 → FILDG担当支店 → 会員登録
※会員証送付をもって登録完了とさせていただきます。
株式会社福谷ネットワークシステム(00519)
FAX 0774-98-2728
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会員登録申請書
年会費・登録料無料!
利用規約
□ 「利用規約」「個人情報の取り扱いについて」に同意します。
別紙の「利用規約」及び「個人情報の取り扱いについて」の内容をご承諾いただけましたら、上の□にチェックをご記入ください。
ご同意いただけない場合、会員登録のお申し込みはお受けできかねます ので予めご了承願います。
〒
事業所の個別郵便番号
ではお受けできません
―
都道
府県
本社所在地
ご記入日
20
年
月
日
郡市区
ビル名:
フロア名/部屋番号:
フリガナ
貴社名
(法人格も忘れずにご記入ください)
代表者名
業種
本社電話番号
本社FAX
本社FAX番号
FAX番号
フリガナ
―
―
―
―
フリガナ
部署名
ご担当者
E-mailアドレス
〒
事業所の個別郵便番号
ではお受けできません
―
部署住所
(お届け先)
郡市区
都道
府県
ビル名:
フロア名/部屋番号:
部署電話番号
―
銀行振込
□
部署 FAX番号
―
□ 一括請求希望
請求書記載の期日までに指定の
金融機関の口座にお振り込みください。
ご希望の
決済方法
□
代金引換
取引実績
□
実績あり
コンビニ振込(インターネット注文のみ)
□ クレジットカード(インターネット注文のみ)
商品引渡し時に合計金額をお支払いください。
当社との
□
※ご利用可能なコンビニエンスストアについてはコンタクトセンターへお問い合わせください。
※手数料無料 ※前払い
□
※ご利用可能なクレジットカードについてはコンタクトセンターへお問い合わせください。
※手数料無料 ※1回払い
実績なし
(当社拠点名
支店/営業所)
備考
全ての項目をご記入ください。
未記入欄がありますと会員登録をお受けできない場
合があります。
※新規登録作業には⽇数がかかる場合がございます。また、審査の結果によってはご⼊会いただけない場合や、ご希望の決済⽅法をご利⽤いただけない
場合がございます。 あらかじめご了承ください。
※⿊のボールペンまたはサインペンではっきりとご記⼊ください。※ご登録いただいたお届け先住所へ請求させていただきます。
フィールディング記入欄
※お客さまがご記入いただく必要はございません。
支店・営業所名
お客さまコード
売上計上部門コード
グループコード
売掛金管理部門コード
受注担当者
社員番号
担当者名
責任者(受注受付承認者)
社員番号
責任者名
NECフィールディング
ソリューション事業推進本部 い~るでぃんぐ推進部
TEL03-6693-5615(ダイヤルイン)
<ホームページ:http://www.fielding.co.jp>
い~るでぃんぐコンタクトセンター
TEL:0120-896-900
販売店名:株式会社福谷ネットワークシステム (取扱店コード:00519)
TEL:0774-98-2727
貴社管理番号:
営業担当者: