平成27年度 特殊健康診断申込書

平成27年5月1日
事 業 主
殿
(一礼)中野労働基準協会長
平成27年度(前期)の特殊健康診断の実施について
時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
さて、平成27年度(前期)の特殊健康診断につきまして、下記により実施する予定であります。
つきましては、特殊健康診断の受診を希望される事業場におかれましては、下記事項ご参照のうえ別紙
「特殊健康診断申込書」により、お申し込み下さい。
なお、法律改正により、25年1月からはインジウム化合物、コバルト及びその無機化合物、エチルペン
ゼンについて、25年10月からは胆管ガンの原因物質とされる1、2-ジクロロプロパンについて、また、26年
11月からはDDVPについて、更にクロロホルム他9物質が有機溶剤から特定化学物質に移行し、発がん性
を踏まえて特化則健診が義務付けられましたので申し添えます。
記
健診実施時期
前期 平成27年7月下旬から8月上旬(左記期間以外も相談に応じます)
1
2健診機関
(一財)全日本労働福祉協会長野県支部により実施します。
3健診料金
裏面「特殊健康診断料金表」のとおりです。
4 健診の方法
各事業場の申し込み受診人員等に基づき、巡回による個別または集団健診を行います。
5 健診の申し込み
別紙の申込書に所要事項記入のうえ、5月末日(締切り)までに(一礼)中野労働基準協会宛にお申
し込み下さい。
なお、有機溶剤中毒予防規則の一部改正(平成元年6月30日)により、有機溶剤の健診は、使用し
ている「有機溶剤の種類」により健診の内容が異なりますので四により使用してい
る溶剤名を正確に把握され、溶剤別にその対象人員を記載して下さい。
また、じん肺健診につきましても、じん肺の管理区分によるじん肺の所見がない者と、管理区分
「管理2、管理3」に既に診断されている者とに区分して、その対象人員を記載して下さい。この場
合、管理2、3の該当者については、肺機能検査も同時に行われますので、ご丁承下さい。
・申し込み後の変動
申し込み後において、人員及び場所等変更がありましたら、至急ご連絡下さい。
6 個人情報の保護
実施機関である(一財)全日本労働福祉協会長野県支部においては、知りえたデータ等について、
個人情報保護法に基づいて適切に管理しております。また、健康診断の目的以外には使用いたしません。
(一財)全日本労働福祉協会長野県支部
特殊健康診断料金表
長野市大豆島中之島3223番地
電話(026)222-5111㈹
法令に基づく特殊健康診断
I
有害要因・物質
記号
A
B
電離放射線
有機溶剤 牡詰9査料
料 金
円
2,700
受診回数
有害要因・物質
料 金
受診回数
円
※15,000
6ケ月毎
241
インジウム化合物
6ケ月毎
242
エチルベンゼン
5,000
243
コバルト又はその化合物
2,200
2,500
300∼3,000
コード
C
粉じん
3,500
1年毎
3年毎
D
鉛及びその合金化合物
7,800
6ケ月毎
1年毎
244
1,2-ジクロロプロパン
5,000
E
四アルキル鉛
2,800
3ケ月毎
245
クロロホルム
3,800
6
G
高気圧
5,100
3ケ月毎
246
四塩化炭素
3,800
ケ
H
石綿
3,500
6ケ月毎
247
1.∠ドジオ牛サン
3,800
月
248
1・2-ジクロロエタン
3,800
毎
249
ジクロロメタン
4,600
に
250
ジメチルー2・2-ジクロロビニルホスフェイト
2,900
1
251
スチレン
5,500
回
252
1・1・2・2-テトラクロロエタン
3,800
253
テトラクロロエチレン
2,500
254
トリクロロエチレン
6,800
255
メチルイソブチルケトン
2,500
特定化学物質等障害予防規則に基づく
特殊健康診断(抜粋)
F
料 金
コード
有害要因・物質
受診回数
104
オルトートリジン及びその塩
201
アクリルアミド
206
塩化ビニル
207
塩素
2,000
210
カドミウム及びその化合物
2,200
211
クロム酸及びその塩
※2,200
214
コールタール
※2,200
216
シアン化カリウム
2,200
ケ
217
シアン化水素
2,200
月
円
2,000
2,000
※4,000
6
H 行政指導による特殊健康診断(抜粋)
記号
有害要因・物質
料 金
円
1,800
1
紫外線・赤外線
2
騒音
2,000
3
マンガン化合物
(塩基性酸化マンガンに限る)
2,000
5
有機燐剤
2,600
に
6
亜硫酸ガス
1,300
1
15
超音波溶着機
2,000
17
チェンソー
7,000
218
シアン化ナトリウム
2,200
219
3.3-ジクロロー4.4ジアミノジフエニルメタン
4,000
221
重クロム酸及びその塩
222
水銀及びその無機化合物
224
ニッケルカルボニル
228
弗化水素
1,300
18
チェンソー以外の振動工具
(さく岩根・チッビングハンマー・スインググラインダー等)
7,000
230
ベンゼン
3,000
19
腰痛
5,000
233
マンガン及びその化合物
2,000
21
V・D・T作業
235
硫化水素
2,000
237
ニッケル化合物
2,000
238
砥素及びその化合物
2,000
(注)
※2,200
2,000
※3,000
毎
回
22
レーザー(眼底を除く)
受診回数
6
ケ
月
毎
に
1
回
配置前
4,500
配置前
定 期
3,500
1年毎
2,000
6ケ月毎
上記に消費税を加算させていただきます。
i)第二次健康診断は実費を申し受けます、
ii)弗化水素、亜硫酸ガス、塩素等は歯科医師による歯の検査を受けて下さい、
iiD※印料金は胸部エックス線直接撮影を必要とする場合2、000円を加算させていただきます、
なお、ペリリウム、ニッケルカルボニルの胸部エックス線直接撮影は年1回の健診で可、
iv)上記に記載されていない有害物については、ご相談願います。
参考資料
新有機溶剤の物質の別名及び取扱作業について一覧表
グループ別
物 質 名
有機溶剤の種類
牛シレン
別 名(略名)
☆半シロール
ジメチルペンゼン
○一牛シレン
M-ギシレン
☆P一半シレン
トルエン
Aグループ
1土1-トリクロルエタン
取 扱 作 業 等
そ の 他
作業名
★塗装
★塗布
★印刷
★接着
★洗浄
シンナーの混合成分として含む
場合が多く、単体は少ない。シン
ナーは普通、ラッカーシンナー、
クリアラッカーシンナー、合成樹
脂用シンナーのように、○○○シ
ンナーと呼びます。
★洗浄
★払拭
電気部品、鋼材等の脱脂に使用。
鍍金の部品洗浄に使用。単体とし
て使用する場合が多い。
☆トルオール
メチルペンゼン
☆クロロセン
☆トリエタン
エターナ
アサヒトライセン
1.1.1一三塩化エタン
メチルクロロホルム
ノルマルヘキサン
Bグループ
Cグループ
N-へ牛サン
★接着
洗浄
先芯
主に靴の接着に使用。
(トルエンと併用の場合が多い)
N.N一ジメチルホルムアミド
ジメチルホルムアミド
DMF
払拭
紡糸溶剤
靴の処理溶剤
二硫化炭素
硫炭
分析
試薬、溶剤
エチレングリコール
モノエチルエーテル
☆セロソルブ
☆エチルセロソルブ
エチレングリコール
モノエチルアセテート
☆セロソルブアセテート
エチレングリコール
モノブチルエーテル
☆ブチルセロソルブ
エチレングリコール
モノメチルエーテル
☆メチルセロソルブ
★シルク印刷 シルク印刷用シンナーに殆ど含
塗装
有。
塗装用シンナーに含有する場合あ
り。
Dグループ
Eグループ
Fグループ
(注)D ゲループは物質名にグリコール又は
セ
ロソルブがついています。
オルトージクロルペンゼン
○-ジクロルベンゼン
クレゾール
0,M,P-クレゾール
殺菌剤
クロルペンゼン
モノクロルペンゼン
接着剤
A∼E以外の有機溶剤としては
1.2ジクロルエチレン、アセトン、イソブチルアルコール、
イソプロピルアルコール、イソペンチルアルコール、エチ
ルエーテル、酢酸イソブチル、酢酸イソプロピル、酢酸イ
ソペンチル、酢酸エチル、酢酸ノルマルーブチル、酢酸ノ
ルマループロピル、酢酸ノルマルーペンチル、酢酸メチ
ル、シクロヘ牛サノール、シクロヘ牛サノン、テトラヒド
ロフラン、トブタノール、2-ブタノール、メタノール、メチ
ルイソブチルケトン、メチルエチルケトン、メチルシクロ
ヘ牛サノール、メチルシクロヘ半サノン、メチルーノルマ
ルーブチルケトン
★塗装
★印刷
★接着
★洗浄
★塗布
混合溶剤(シンナー)の成分とし
て含まれる場合が多い。(トルエン、
牛シレンと同時に)
単体としては洗浄に使用。
(注1)物質名の☆印は頻繁に使う別名です。又○-、M-、P−はオルト、メタ、パラと呼びます。
(注2)作業名の★印は特に多い作業です。
別 紙
特殊健康診断申込書
平成27年5月 日
−
T
〒383-0013 中野市大字中野1863-1
(一礼)中野労働基準協会 殿
1 TEL
FAX
0269
0269
− 22 − 2255
− 23 −0729)
事業場所在址,
事 業場
名
jj
ぐぐ
TE L
FA X
担 当者
健診の種類
有 機 溶 剤
有害要因・物質・種類
一
名
人 員
億
有害要因・物質・種類
キ シ レ ン
ト ル エ ン
ク レ ゾ ー ル
ア セ ト ン
人 員
(使用溶剤名裏面参照)
粉 じ ん
(管理区分)
粉じん作業従事者
じん肺の所見が無い者
じん肺管理2の者
じん肺管理3の者
電 離 放 射 線
上
記
以
都合の悪い日時
鉛及びその合金化合物
クロム酸及びその塩
シ ア ン 化 カ リ ウ ム
紫 外 線 赤 外 線
希望する日時
騒 音
外
1 健診の種類等は、裏面『特殊健康診断料金表』によりご記入下さい。
2 有機溶剤については、缶等容器に記載されている溶剤名(トルエン・キシレン等)を確認してご記
入下さい。
3 代謝物検査での採尿については、検査日の曜日・時間等により後日または後刻にしていただく場合
がありますので、健診当日健診員と打ち合わせて下さい。
4 上表に印字されていない物質等は、空欄にご記入下さい。
申込締切日 5月末日