新城市商工会 会長 本多克弘 様 しんしろプレミアム付商品券 取扱事業所登録申請書 しんしろプレミアム付商品券発行事業登録事業所募集要領に同意し、取扱事業所になることを申請します。 平成 ２７ 年 月 日 事業所登録に必要な情報をご記入ください 郵便番号 所 在 地 事 業 所 登 録 情 報 〒 ― 新城市 事業所名 店 舗 名 （事業所名と店舗名が異なる場合は記入してください。） 代表者名 □小 売 業（ ） □サービス業（ ） 業 種 □飲 食 業（ ） □そ の 他 （ ） 電話番号 確認事項 Ｆ Ａ Ｘ 新城市商工会の、 □会員である □会員でない※商工会への加入が必要です。 広報や取扱店一覧などに掲載する情報をご記入ください 広 報 等 掲 載 情 報 郵便番号 広報等掲載 所 在 地 広報等掲載 店 舗 名 〒 ― □事業所情報の住所欄に同じ □事業所情報の店舗名欄に同じ 商品券の換金先として使用する金融機関・口座番号をご記入ください。 □三菱東京ＵＦＪ銀行 新城支店 取 引 金 融 機 関 情 報 金融機関名 支店名 預金種別 フリガナ 口座名義 □愛知銀行 新城支店 □豊橋信用金庫 新城支店 □豊川信用金庫 新城中央支店 ・ 鳳来支店 □愛知東農協 支店 □ 普 通 ・ □ 当 座 口座番号
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