（第１号様式）
受付№
FAX 0467-22-2213
受付日
鎌倉市社会福祉協議会　行
南三陸町アジサイの苑プロジェクト　ボランティア申込用紙
＊　実施期間
平成２７年６月１２日（金）から６月１４日（日）　【車中一泊、ホテル一泊】
＊　項目を記入又は該当するものを○で囲んでください。
ふりがな
性別
氏　名
男・女
生年月日
昭和　・ 平成
年　月　日（　歳）
〒
自宅住所
自　宅
連絡先
携帯電話
メールアドレス
氏　名 緊急連絡先 電　話
携帯電話
経験の有無 東日本大震災支援ボランティア　□　今回初めて　□　今回で（　）回目
血液型
A　B　O　AB　その他（　）
職　業
大学生　会社員　公務員　自営業　主婦　無職　その他（　）
資格等
医師　保健師又は看護師　救急救命士　介護福祉士　建築士　大工
その他（　）
①この企画は被災地の復興支援ボランティア活動で、参加者ご本人の自発的意思に基づ
く活動でありますので、無報酬となります。怪我や体調不良など安全・健康については
ご自身で管理をお願いするとともに、ご家族等ともよく相談の上、参加されますことをお願い
留意事項
いたします。
②参加費用は、参加費6,000円、宿泊費6,150円（予定）、その他期間中の食事代等がかかり
ます。
付　記
※　ご提出いただきました個人情報は、ボランティアバス事業の連絡調整及び統計資料作成以外には使用いたしません。
ご不明な点は、下記までご連絡ください。
鎌倉市社会福祉協議会（市福祉センター2階）　電話　０４６７－２３－１０７５　（担当：武井・森谷）

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