様式第1号(第7条関係) 【記入例】その１平成○○年○○月○○日羽曳野市木造住宅除却補助金交付申請書羽曳野市長　様申請者住所羽曳野市　☆☆　○丁目　△番　□号氏名羽曳野　太郎㊞電話番号０７２－９００－００００羽曳野市木造住宅除却補助金の交付を受けたいので、羽曳野市木造住宅除却補助金交付要綱(以下「要綱」という。)第７条の規定により、必要書類を添えて申請します。住　所〒583-○○○○　TEL０７２－９００－０００羽曳野市　★★　○丁目　▲番　▲号会社等名称除却工事及び代表者 ○○○工務店施工者氏名 ■建設業の許可(　○○○　)　□大臣　■知事（　▲▲▲　）第　■■■ 号許可又は登録番号 □解体工事業登録　（　）知事（　）第号建築物の所有者 ■　申請者本人〔共有者　□無　□有（　）〕 □　その他(　) 土　地の所有者 ■　申請者本人〔共有者　□無　□有（　）〕 □　その他(　) 占有者 ■　申請者とその世帯員 □　その他(　) 所在地 (地番) 羽曳野市　☆☆　○丁目　◎◎番地建築物の用　途概要建築物の規模・構造等 ■専用住宅　□併用(　)住宅 □長屋住宅(　)戸　□共同住宅(　)戸　□区分所有階　数地上２階・地下　階昭和　○○　年１００．００㎡延べ面積建築面積構　造建築年１５０．００㎡木造　(一部　造) 確認済証昭和○○年○○月○○日　第　１－０００００号 □無建築確認検査済証経　過年月日　第号 □無（増築）　□有(　年頃)　□無　（改築）　□有(　年頃)　□無 2階 X： Y：構造評点現　況 1階 X：除却工事の内容別添のとおり工事着工予定日 Y：誰でもできる我が家の耐震診断評点４　点外観目視合算評点除却工事予定金額１，０００，０００　円平成○○年○○月○○日工事完了平成○○年○○月○○日予定日 □建築年月日が確認又は推測できる書類 □建築物の所有者を確認できる書類 □補助対象建築物の所有者の資産に関する誓約書 □補助対象建築物の所有者の補助金の交付申請時の直近の所得証明書 □耐震診断報告書（現況）又はこれに代わる書類 □除却工事の範囲がわかる図面又は現況写真添付図書 □耐震診断技術者であることを証明する書類の写し(要綱第2条第2項ｱに規定する耐震診断に限る) □建設業許可証の写し又は解体工事業登録の写し □位置図 □除却工事工程表 □除却工事に要する経費が分かる内訳明細書(補強対象経費のみ) □利害関係人の同意書(羽曳野市木造住宅除却補助金交付要領第2条第12号に規定する場合に限る) □その他(委任状　) 点様式第1号(第7条関係) その１平成　年　月　日羽曳野市木造住宅除却補助金交付申請書羽曳野市長　様申請者住所氏名㊞電話番号羽曳野市木造住宅除却補助金の交付を受けたいので、羽曳野市木造住宅除却補助金交付要綱(以下「要綱」という。)第７条の規定により、必要書類を添えて申請します。〒　TEL 住　所会社等名称除却工事及び代表者施工者氏名 □建設業の許可(　)　□大臣　□知事（　）第号許可又は登録番号 □解体工事業登録　（　）知事（　）第号建築物の所有者 □　申請者本人〔共有者　□無　□有（　）〕 □　その他(　) 土　地の所有者 □　申請者本人〔共有者　□無　□有（　）〕 □　その他(　) 占有者 □　申請者とその世帯員 □　その他(　) 所在地 (地番) 羽曳野市建築物の用　途概要建築物の規模・構造等 □専用住宅　□併用(　)住宅 □長屋住宅(　)戸　□共同住宅(　)戸　□区分所有階　数地上　階・地下　階年㎡延べ面積建築面積構　造建築年㎡木造　(一部　造) 確認済証年　月　日　第　号検査済証 □無建築確認経　過年月日　第号 □無（増築）　□有(　年頃)　□無　（改築）　□有(　年頃)　□無 2階 X： Y：構造評点現　況 1階 X：除却工事の内容工事着工予定日別添のとおり Y：誰でもできる我が家の耐震診断評点点外観目視合算評点除却工事予定金額円平成　年　月　日工事完了平成　年　月　日予定日 □建築年月日が確認又は推測できる書類 □建築物の所有者を確認できる書類 □補助対象建築物の所有者の資産に関する誓約書 □補助対象建築物の所有者の補助金の交付申請時の直近の所得証明書 □耐震診断報告書（現況）又はこれに代わる書類 □除却工事の範囲がわかる図面又は現況写真添付図書 □耐震診断技術者であることを証明する書類の写し(要綱第2条第2項ｱに規定する耐震診断に限る) □建設業許可証の写し又は解体工事業登録の写し □位置図 □除却工事工程表 □除却工事に要する経費が分かる内訳明細書(補強対象経費のみ) □利害関係人の同意書(羽曳野市木造住宅除却補助金交付要領第2条第12号に規定する場合に限る) □その他(委任状　) 点