FAX 用人間ドックは、先着 1,745 名様まで ★下記の➀～⑫枠内の必要事項をご記入ください。対応者印申込日月日 ★➀ご希望内容をいずれか 1 つ○してください。（（（）特定健康診査申込期間平成２７年随時～）人間ドック申込期間平成２７年６月１日～定員に達した時点で終了）総合ドック申込期間平成２７年６月１日～定員に達した時点で終了 ★➁受診券の種類を○してください。受診期間平成２７年４月２４日～平成２８年３月３１日受診期間平成２７年７月１日～平成２８年３月３１日受診期間平成２７年７月１日～平成２８年３月３１日人間ドック特定健診（）４０歳～６４歳京都市国民健康保険特定健康診査受診券Ａ（）６５歳～７４歳京都市国民健康保険特定健康診査受診券Ｃ ※受診当日 75 歳になられる方は、受診券が無効となります。ドックのみ総合ドック（婦人科あり）ドック+婦人科 500 円 12,300 円 13,590 円 79,000 円（80,290 円） 0円 12,300 円 13,590 円 79,000 円 (80,290 円) ★➂受診券の内容をご記入ください。１ 5 受診券整理番号 ‐ 有効期限平成 ★④ふりがな【男・女】お名前漢字昭和生年月日保険者番号（6 または 8 ケタ） ★➄保険証を見てご記入ください。 ★➅ご自宅住所） ― 携帯（ FAX （） ― ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ月日（）第二希望日《人間ドック・総合ドックご希望の方のみご記入ください。》 ★⑨胃内視鏡（カメラ）検査希望（経口・経鼻番号（4 ケタ））月日（－）第三希望日） ※以前より所見のある方月日（）〔：〕大変込み合っております、申し込み日から２～３ヶ月以降のご予約となります。）子宮がん・乳触診＋乳房超音波オプション：乳房 X 線（マンモグラフィ）希望 1 方向 4,320 円（セット項目） 2 方向 5,400 円（）〔 ★⑪ドック友の会・サルーテ会員の方（）受診日までに入会されるとオプション検査が１割引になります。（肺 CT 検査は 5,000 円となります。）入会を希望される方は右記に○印をお願いします。（）ドック友の会入会ご希望＊保健会処理欄* 以下は記入しないでください入力日月日生注意：特定健診ご希望の方は、オプションの実施制限があります。 ★⑩婦人科希望（受診日月区第一希望日 ※事前予約要日京 TEL （ ★⑧予約希望日有・無月 - 京都市 ★⑦日中ご連絡先年記号（6 ケタ）被保険者証記号番号〒年日（）受付：料金発送日お申込先：／一般財団法人京都工場保健会／発送者総合健診センター予約室〒604-8472 京都市中京区西ノ京北壺井町 67 番地 TEL 075(823)0530 入力者 \ FAX 075(823)0531 ：〕