会員懇親会 参加申込書 - 日本循環器管理研究協議会

第 51 回日本循環器病予防学会学術集会
メールまたは FAX でお申し込み下さい。
会員懇親会
申込書提出締切:6 月 12 日(金)
【返信先】第 51 回日本循環器病予防学会学術集会
メール:
参加申込書
[email protected]
運営事務局
/ FAX:
(日本循環器病予防学会事務局)
03-6304-0565
この用紙1枚で 3 名までお申し込みいただけます
ご氏名
ご所属
電
F A X
1
話
メール
◇該当される箇所に○を記入して下さい
会員
ご氏名
ご所属
電
F A X
非会員
学生(社会人学生は除く)
非会員
学生(社会人学生は除く)
非会員
学生(社会人学生は除く)
2
話
メール
◇該当される箇所に○を記入して下さい
会員
ご氏名
ご所属
電
F A X
3
話
メール
◇該当される箇所に○を記入して下さい
会員
■お申込受付後、事務局より受付後1週間(土日祝日除く)以内に、メールまたは FAX にて詳細をお知らせします。
事務局より連絡がない場合は、お手数ですがご連絡下さい。
参加費は当日お支払いただきます。
(参加費:5,000 円 *ただし、学生(社会人学生除く)は 3,000 円)
お問い合せ先
第 51 回日本循環器病予防学会学術集会 運営事務局
一般社団法人 日本循環器病予防学会 事務局
電話 : 03-6304-0760 FAX : 03-6304-0565
メール:
51gakkai@jacd.info