1/2 ページホームインスペクション依頼書該当箇所に記入・○つけいただき、全 2 枚をご返信下さい。ご記入年月日お名前ふりがなメールアドレスお電話番号 /FAX 番号お電話： FAX: ( 当日の連絡先 ) 携帯電話今後の連絡はどちらがよろしいでしょうか ( 複数に○付け可 ) ？電話・携帯電話・ FAX ・ E-Mail ・その他 ( ) ご住所〒診断日時のご希望月日： ∼ お取引の現在の状況物件所在地契約前・契約後引渡し前・引渡し後 ( 居住中 ) 〒件名・号室築年数構造と階数築年 ( 年竣工 ) ・新築木造・２×４・鉄骨造・RC 造・その他・不明階建て専有面積または延べ床面積㎡ ( 坪 ) 建物の現在の状況居住中・空家 ( 未入居 ) 床下点検口の有無有 ( 進入可 ) ・有 ( 進入不可 ) ・無・わからない屋根裏点検口の有無有 ( 進入可 ) ・有 ( 進入不可 ) ・無・わからないその他物件についてわかること何でも重点項目・連絡事項特に調べてもらいたい点、気になっている事など当社をお知りになったきっかけご紹介 ( 様 ) インターネット検索・協会ホームページ・Facebook・仲介業者の紹介当社チラシパンフレット類・新聞雑誌等・その他 ( ) 〒814-0164 福岡市早良区賀茂 4-4-7 リバーサイド賀茂 A102 TEL:092-407-4950 FAX:092-510-1842 E-MAIL:[email protected] 2/2 ページご希望のホームインスペクションサービスの□にチェックを入れてください。 ※全て別途消費税 ( 税率は調査日時点 ) がかかります。 ☆お手軽ライトプラン「一戸建て・マンション内見同行」 20,000 円 ☆一戸建て対象のホームインスペクションメニュー「新築一戸建てホームインスペクション」「中古一戸建てホームインスペクション」「所有一戸建て点検ホームインスペクション」 40,000 円「所有一戸建て売却ホームインスペクション」オプションメニュー「床下詳細調査」オプションメニュー「屋根裏詳細調査」 +20,000 円 +10,000 円 ☆マンション対象のホームインスペクションメニュー「新築マンション内覧会立会い」オプションメニュー「報告書作成」＋5,000 円「中古マンションホームインスペクション」「所有マンション点検ホームインスペクション」 30,000 円「所有マンション売却ホームインスペクション」 ※ご依頼内容により、以下の追加費用が発生する可能性があります。物件所在地が福岡市近郊 ( 福岡市、春日市、大野城市、追加交通費なし那珂川町、太宰府市、筑紫野市、糸島市、志免町、粕屋町、宇美町、須恵町、篠栗町、久山町、新宮町、古賀市 ) 物件所在地が上記以外の福岡県内追加交通費 +2,000 円追加交通費都度お見積り物件所在地が福岡県外規定床面積オーバー都度お見積り一戸建て対象建物の床面積が 115 ㎡ ( 約 35 坪 ) 以上マンション対象住戸の床面積が 100 ㎡ ( 約 30 坪 ) 以上私は、別紙の「重要事項」ほか関係資料を確認し、その内容について了承した上で、当サービスを依頼します。ご署名印〒814-0164 福岡市早良区賀茂 4-4-7 リバーサイド賀茂 A102 TEL:092-407-4950 FAX:092-510-1842 E-MAIL:[email protected] 2014.5 版