第１回老人保健施設四国ブロック大会参加申込書開催日：平成27年10月18日（日）弊社記入欄 (新規　・　変更　・　取消）受付日＊旅行手配のために必要な範囲内での宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意のうえ申込みます。受付番号平成20年　月　日県　名県〒（　ー　）連絡担当者部　署 T ＮＯ例 E 施設名(所属等) 所在地/書類送付先 L フ　リ　ガ　ナ参　加　者　氏　名コウチＥ－ＭＡＩＬＦ　Ａ　Ｘタロウ高知　太郎性別男　女大会参加 ○ ランチョンセミナー 10/18（日）（無料）宿泊日 10/17（土）宿泊日 10/18（日）第1希望第2希望 ○ ○ ○ １－Ｓ１－Ｔ ※宿泊者のみ記入懇親会 10/18（日）喫煙　/　禁煙 ※参加希望をお伺いします喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない宿　泊 1 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 2 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 3 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 4 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 5 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 6 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない 7 男　女喫煙　/　禁煙希望する / 希望しない ■ご記入について参加券、及びご請求書の送付等に必要でございますので正確にご記入の上、下記申込先までFAXまたはご郵送下さい。喫煙･禁煙ルームともお部屋数に限りがございますので、ご期待に添えない場合もございます。予めご了承ください。人数が足りない場合はコピーの上ご利用ください。 ※懇親会の詳細は、後日ホームページのＷｈａｔ’ Ｎｅｗにてご案内いたします。備考欄＊お申込後の変更取消の場合、代金を銀行振込にてご返金することもございます。申込代表者等返金先を下記にご記入ください東武トップツアーズ㈱高知支店　『第１回老人保健施設四国ブロック大会』係〒780-0822　高知市はりまや町-2-11　富士火災高知ビル7階　TEL：088-875-2171　FAX：088-825-0170 E-Mail：[email protected] ◎お申込先／FAX：０８８－８２５－０１７０　≪締切日/8月20日（木）必着≫ 金融機関名支店名口座番号（フリガナ）口座名義