お客様控年（新規−１）月日（１５年度）ＪＴＢ旅ホ連共済（給付＋傷害総合保険）加入申込書証券番号：ＪＴＢ旅ホ連共済理事長殿保険期間：平成２７年３月３１日１６時 ∼ 平成２８年３月３１日１６時加入会員番号３Ｐ目他の保険契約：（ありの場合）旅館ホテル名「代表者名」または「代表者代理名（役職者以上）と役職名」重要事項の書面の交付を受け、また、個人情報の取扱いに同意の上契約を申し込みます。（クーリングオフの対象とはなりません。）住所〒（代表電話）（代表ＦＡＸ）ご担当者（所属役職）（氏名）給付加入費加入者数（お一人様）傷害総合保険プランＡパンフレットを参照ください。見舞金４項目が増額給付されます。プランＢ詳細はパンフレットを参照ください。死亡・後遺障害６５０万円（就業中及び通勤時の事故）死亡・後遺障害１，０００万円（２４時間補償）小計加入費名円名円被害事故補償１，０００万円合計加入費円《加入月と加入費支払額》 ※一人当り加入月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月プランＡ３，６００円３，３００円３，０００円２，７００円２，４００円２，１００円１，８００円１，５００円１，２００円９００円６００円３００円プランＢ８，４００円７，７００円７，０００円６，３００円５，６００円４，９００円４，２００円３，５００円２，８００円２，１００円１，４００円７００円氏１男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非２男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非３男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非４男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非５男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非 ※代表者名とはＪＴＢと契約を締結している方です。特別加入員となることができます。 ※代表者代理の方は特別加入員となることはできません。 ※職種級別Ｂ級の方はお引受けすることができません損害保険ジャパン日本興亜株式会社御中申込人は、貴社の傷害総合保険普通保険約款と特約条項および本申込書記載事項を承認し、本申込書に記載および告知した事項は事実に相違ないことを誓約の上、上記の保険契約を申し込みます。また、パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、貴社の保険契約に関する個人情報の取扱いに同意します。 411019602158c-361089 № ＊労災保険欄は、労災保険加入の方は「加」に、加入していない方は「非」に○を願います。新規加入またはプラン変更の場労災保険性名生年月日加入年月日別合はいずれかに○をしてくださいの加入（新規−２）氏男・女Ｓ・Ｈ男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非男・女Ｓ・Ｈ年月日年月日Ａ・Ｂ加・非年月日年月日Ａ・Ｂ加・非２，３P目損害保険ジャパン日本興亜株式会社御中申込人は、貴社の傷害総合保険普通保険約款と特約条項および本申込書記載事項を承認し、本申込書に記載および告知した事項は事実に相違ないことを誓約の上、上記の保険契約を申し込みます。また、パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、貴社の保険契約に関する個人情報の取扱いに同意します。 411019602159b-361089 № 年月日＊労災保険欄は、労災保険加入の方は「加」に、加入していない方は「非」に○を願います。新規加入またはプラン変更の場労災保険性名生年月日加入年月日合はいずれかに○をしてくださいの加入別