空港土木施設点検評価技士認定試験実務経歴証明書（入力の注意事項）受験番号経歴は Web 上から各自に入力していただきます。受験申請者の実務経歴の内容は、下記のとおりであることを証明します。 (一財)港湾空港総合技術センター理事長殿平成受験申請者年 (証明者) 写真月たて 3.0cm×よこ 2.4cm の写真で本人と確認できるもの日氏名勤務先名 ○○建設(株)○○支店○ ○営業所 ○○建設(株)○○支店土木部空港土木施設 ○○コンサルタントの点検・評価の部署名まで入れ実務て全角３２字以経験内勤務先所在地工事または業務名称(経歴申請) ○○空港土木施設維持修繕工事国土交通省○○航空局○○空港事務所国土交通省○○地方整備局○○港湾･空港整備事務 ○○建設株式会社勤務先所在地東京都千代田区霞が関△－△－△ 氏名くうこう昭和 30 年 1 月 1 日コリンズまたはテクリス登録番号 60 才月～～月 H20 03 01 01 2222-00000 H21 02 ～ H21 03 すべり摩擦係数測定に国土交通省 3333-00000 関する検討業務国土技術政策 H22 03 ～ H22 03 ○○空港滑走路技術検討調査東京都千代田区 ○○町工事または業務名称全角５０字以内発注者名を全角２５字以内コリンズまたはテクリス登録番号がある場合は記入してください実務経験公印社長と社員従事した立場業務内容年 H20 じろう証明者との関係実務経験期間年東京 TEL 代表取締役社長 1234-000 東京都千代田区 ○○町東京都千代田区 ○○町市区町村まで全角１２字以内発注者勤務先名役職名生年月日所属会社（本社・支店）にて証明をもらってください。受験地月数主任技術者 02 巡回点検１式（巡回点検(Ⅰ)３回/年、巡回点検(Ⅱ)３回/ 年）緊急点検１式非破壊調査１式（打音調査○○箇所、熱赤外線調査○○箇所）管理技術者 03 すべり摩擦係数の評価検討１式担当技術者経歴は古いものから新しいものへ順番に、また、できるだけ多く主要工種と数量、概要がわかるものを記載してください全角７０字以内 3 ヶ月（空港土木施設の点検・評価 3 ヶ月以上必要）経験参考：土木関連誌に掲載された空港土木関連の論文（投稿したことがある場合に記入）掲載された雑誌、書籍名誓約欄発行年月日技術論文のタイトルこの証明事項に事実と相違がある場合には合格を取り消されても異存なきことを誓約します。論文の概要氏名（署名）署名捺印してください自印