JCBギフトカード購入申込書兼ＦＡＸ送信票 十六カード ギフトカード係 宛 ＦＡＸ ０１２０―６６－３９１６ （作成にお時間をいただく場合がございます。） 〈お申込者〉 お名前 様 （領収書宛名） 〒 様 ご担当者 ＴＥＬ：（ ） － 〈ご注文内容〉 １セット金額 券種×枚数 ① 円 ② 円 ③ 円 ④ 円 ⑤ 円 セット数 1,000円券 × 枚 5,000円券 × 枚 1,000円券 × 枚 5,000円券 × 枚 1,000円券 × 枚 5,000円券 × 枚 1,000円券 × 枚 5,000円券 × 枚 1,000円券 × 枚 5,000円券 × 枚 合計金額 梱包 セット 円 セット 円 セット 円 セット 円 セット 円 セット 円 発送手数料（郵送１件につき ５４０円） 件 円 箱代（＠１００） 件 円 ギフトカード合計金額 １．ケース ２．箱 １．ケース ２．箱 １．ケース ２．箱 １．ケース ２．箱 １．ケース ２．箱 合計金額 円 ※箱は１セット10,000円未満の場合、１箱１００円（税込）頂戴いたします。 ※ご購入後の返品・交換はいたしかねますのでご了承ください。 ※本申込書にご記入いただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法令およびその他の規範に基づいて適切に取扱をいたします。 〈包 装〉 （ご希望に○をつけてください。具体例もご記入お願いいたします。） １．の し 上（表書） ①内のし ②外のし 下（名入れ） 上 《用 途》 ①御祝 ②御祝（結婚） ③内祝 ④内祝（結婚） ⑤御礼 ⑥御中元・御歳暮 ⑦仏事 志 ⑧仏事（ ） 下 ⑨その他（ ） ⑩無地（ 慶事 ・ 結婚 ・ 仏事 ） ２．ゴルフ専用封筒（賞・コンペ名などは別紙にご記入お願いします） 〈お支払い方法〉 ①ＪＣＢカード （ご希望に○をつけてください。） カード番号 ３５４ － － － ＊＊＊ お支払い回数 １回払い ・ リボ払い ・ 分割（ ）回 １．振込 ② 現 金 有効期限 月 ／ 年 振込日 月 日 （ご入金確認後、発送いたします） 振込先 十六銀行 本店 普通預金 １４７９５３５ 株式会社十六カード ２．十六カード １階 店頭にて、お支払い 領収書 〈お受取方法・お届け先〉 ① 十六カード（ １階 店頭 ） ②発送 １．行内メール 送 付〒 ２．郵送 先 要 ・ 不要 （ご希望に○をつけてください。） 受取希望日 月 日 時頃 支店気付 宛 到着希望日 月 日 までに ・ に （どちらかに○をつけてください） お問い合せ 株式会社十六カード ギフトカード係 ＴＥＬ：０１２０－１６－３９１６ ＪＥＴ：０８７－４１７４ ＡＭ９：００～ＰＭ５：００ 土日祝休み ゴ ル フ 用 明 細 表 券 種×枚 数（1,000円券・5,000円券） 順 位 優 セット数 金 額 勝 円券× 枚 セット 円 準 優 勝 円券× 枚 セット 円 第 ３ 位 円券× 枚 セット 円 第 ４ 位 円券× 枚 セット 円 第 ５ 位 円券× 枚 セット 円 第 ６ 位 円券× 枚 セット 円 第 ７ 位 円券× 枚 セット 円 第 ８ 位 円券× 枚 セット 円 第 ９ 位 円券× 枚 セット 円 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 第 位 円券× 枚 セット 円 ド ラ コ ン 賞 円券× 枚 セット 円 ニ ア ピ ン 賞 円券× 枚 セット 円 ベ ス グ ロ 賞 円券× 枚 セット 円 ブ ー ビ ー 賞 円券× 枚 セット 円 大 波 賞 円券× 枚 セット 円 小 波 賞 円券× 枚 セット 円 バーディー賞 円券× 枚 セット 円 水 賞 円券× 枚 セット 円 賞 円券× 枚 セット 円 賞 円券× 枚 セット 円 賞 円券× 枚 セット 円 賞 円券× 枚 セット 円 賞 円券× 枚 セット 円 地 円券× 枚 セット 円 セット 円 第 １ ０ 平 参 加 無 ギフトカード合計 コ 領 ン ペ 収 名 書 要 （お名前 ） ・ 不 要
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