記載例 第 4 号様式 注 意 事 項 3 部提出 受 添付書類 自動車分解整備事業の役員変更届 付 履歴事項全部証明書（原本） 印 現在の申請内容と同様に 記載すること。 関東運輸局長殿 平成 年 月 日 届出者の名称 株式会社 茨整振自動車 及び代表者名 代表取締役 茨城 一郎 住 茨城県水戸市住吉町２９２番地５ 所 道路運送車両法第８１条第一項第 2 号に規定により下記の通り届けます。 登記した日ではなく、就 記 １． 変更年月日 Ｈ２３．７．１ ２． 変更事由 役員改選 ３． 役 任日を記載すること。 員 新 役 旧 名 氏 名 役 名 代表取締役 茨城 一郎 代表取締役 取締役 水戸 太郎 新しい役員は全員 取締役 水戸 次郎 記載すること。 取締役 大洗 太郎 監査役 大洗 花子 氏 名 茨城 光太郎 旧は変更のあった人 のみ記載すること。 ４．役員変更にかかる事業場 事 業 場 名 認 証 番 号 認 証 年 月 日 株式会社 茨整振自動車 ひたちなか店 ５－８８８８ Ｓ５６．５．１ 株式会社 茨整振自動車 水戸店 ５－９９９９ Ｈ１１．１．１ 同一事業者で県内に複数の事 業場の場合は全て記載するこ と。 （注） 役員「新」の欄には現役員全員を記入し、また「旧」の欄には変更に係る役員について 記入すること。
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