入 所 料 金 表 （利用者負担１割の方） １．介 護 保 険 一 部 負 担 金 下記の全ての項目には、介護職員処遇改善加算Ⅰ（再掲）の比率を計算して表示してありますが、計算方法や 四捨五入等の関係で、実際の金額とは多少の誤差が生じます。 （１）基本料金（施設利用料／日） 従来型個室 多床室（２～４人部屋） 要介護１ ７４７円 ８２５円 要介護２ ７９５円 ８７６円 要介護３ ８６０円 ９４２円 要介護４ ９１６円 ９９６円 要介護５ ９７０円 １,０５３円 （２）加算料金（上記基本料金に、それぞれ実施した場合に基本料金に加算されます。） 加 算 項 目 夜勤職員配置加算 サービス提供体制 Ⅰ（イ） 強化加算 Ⅰ（ロ） Ⅱ Ⅲ 初期加算 外泊時加算 短期集中 リハビリテーション加算 栄養マネジメント加算 療養食加算 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） 退所前訪問指導加算 退所後訪問指導加算 退所時指導加算 退所時情報提供加算 退所前連携加算 緊急時治療管理加算 所定疾患施設療養費 ターミナルケア加算（１） （２） （３） 経口移行加算 口腔衛生管理体制加算 口腔衛生管理加算 老人訪問看護指示加算 在宅復帰・在宅療養 支援機能加算 認知症情報提供加算 地域連携診療計画 情報提供加算 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（ ※再掲 （Ⅱ） （Ⅲ）(Ⅳ) 金 額 ２７円／日 １９円／日 １３円／日 ７円／日 ７円／日 ３３円／日 ３８９円／日 内 容 入所者の数が２０人に１以上の看護・介護職員の配置 介護福祉士が６０％以上配置の場合 介護福祉士が５０％以上配置の場合 常勤職員が７５％以上配置されている場合 ３年以上勤務の職員が３０％以上配置されている場合 入所から３０日間に限り加算 外泊時に基本料金に代えて加算 入所日から３ヶ月以内の短期間に、リハビの専門職員が集中的にリ ２５７円／日 ハビリを実施した場合 １５円／日 栄養ケア計画を立案し、入所者ごとの提供を行っている場合 医師発行の食事箋に基づき、糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、貧血 １９円／日 食、膵臓病食等の提供を行うときに加算 入所１月以上の見込み者の居宅を入所前３０日以内か入所後７日 ４８３円／回 以内に訪問、施設サービス計画の策定及び診療方針を決定した場合 上記の内容と生活機能の具体的目標を定め、退所後の生活にかかる ５１６円／回 支援計画を策定した場合 退所に先立ち介護支援専門員、生活指導相談員等が居宅を訪問し、 ４９４円／日 在宅生活の助言を行った場合 ４９４円／回 退所後３０日以内に居宅を訪問し、療養上の指導を行なった場合 １ヶ月以上の入所者の退所後の療養上の指導を入所者及び家族等 ４３０円／回 に行った場合 ５３８円／回 １ヶ月以上の入所者の退所時に主治医等に情報提供した場合 １ヶ月以上の入所者の居宅介護支援事業所のケアマネジャーに情 ５３８円／回 報提供した場合 ５４９円／日 入所中に急に状態が悪化し治療を行った場合 ３２２円／日 肺炎・尿路感染症・帯状疱疹の発症に対する施設内での処置 １７２円／日 看取りケア行った場合（１）：死亡日以前４日から３０日の間 ８８０円／日 （２）：死亡日以前２日から３日の間 １,７７２円／日 （３）：死亡日 経口意向計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士による栄養管 ３１円／回 理と言語聴覚士または看護職員による支援が行なわれた場合 ３３円／月 介護職員が口腔ケアに指導を受け、計画の作成をしていること １１８円／月 歯科医師・衛生士が口腔ケアを月４回以上行なった場合 ３２２円／回 訪問看護ステーションに対し訪問看護指示書を交付した場合 算定前６ヶ月間の退所者数の３０％超が在宅復帰・ベッド回転率・ ３０円／月 重度者の各要件が一定数値以上の場合 ３７６円／回 認知症疑いの利用者を専門医療機関に紹介した場合 地域連携診療管理料を算定する病院に、その入所者に係る診療情報 ３２２円／回 を文書により提供した場合 所定単位数（施設サービス費＋上記各種加算）×２７／１０００ 所定単位数（施設サービス費+上記各種加算）×１５／１０００ (Ⅲ)→(Ⅱ)×９０／１００ (Ⅳ)→(Ⅱ)×８０／１００ ２．居 住 費 （ 滞 在 費 ） ＊ご利用者の所得段階によって、お支払いいただく金額が異なります。 利 用 者 負 担 段 階 利用者負担段階 第１段階 ４９０円 ０円 従来型個室 多床室（2～4 人部屋） 第３段階 第２段階 ４９０円 ３７０円 第４段階 １，３１０円 ３７０円 １，６４０円 ９００円 3．食費 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階 朝食 昼食 夕食 自己負担額／日 ４４０円 ４４０円 ４４０円 ６００円 ４７０円 ４７０円 ４７０円 ６４０円 ４７０円 ４７０円 ４７０円 ６４０円 ３００円 ３９０円 ６５０円 提供合計額 所得段階が第１・第２・第３段階の方 は、1日当たりの食費の自己負担額が、 左記のように決められておりますの で、１日の各食の合計が、自己負担額 の金額を超えることはありません。 ４．その他利用料金 （１）個室・２人部屋料金（１日当たり消費税込み金額、外泊時にも室料は頂戴いたします） 個 室 ２ 人 部 屋 金 額 ３,０８６円 １,５４３円 （２）日常生活費 品 目 金 額 内 容 日用消耗品Ａセット １７０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり 日用消耗品Ｂセット ２２０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり・入れ歯管理材料 日用消耗品Ｃセット ２２０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり・保湿セット 日用消耗品Ｄセット ２７０円／日 Ａセット＋入れ歯管理材料＋保湿セット ※おしぼり：食事提供時以外に使用します ※入れ歯管理材料：入れ歯ケース・入れ歯洗浄剤 ※保湿セット ：ハンドクリーム・保湿ローション （３）クラブ費（教養娯楽費） 費 目 金 ５０円クラブ １００円クラブ ３００円クラブ 額 内 容 ５０円／回 書道・貼り絵・塗り絵など １００円／回 手芸クラブなど ３００円／回 籐細工・オーブン陶芸・スキルギャラリーなど ５．特別なサービスの利用料金 費 目 金 額 内 容 嗜好品（おやつ） １５４円／回 洋菓子・和菓子など フリードリンク ２０６円／日 コーヒー・紅茶・緑茶・麦茶・砂糖・クリープなど 嗜好品（食事デザート） １０８円／回 プリン・ゼリー・ヨーグルト・牛乳など献立以外の提供 汁物 １０８円／回 お味噌汁など献立以外の提供 ビール（２５０ｍｌ） ２７７円／回 施設医師の判断によりご提供出来ない場合がございます。 ビール（３５０ｍｌ） ３２４円／回 同 上 日本酒（１合） ２６９円／回 同 上 ※フリードリンクをお申し込みされない場合は「番茶」のご提供とさせて頂きます。 家電使用にかかる電気代 パソコン持込は１０円／日、その他電気製品については持込許可時に要相談 他施設入所等のために必要な検査代・診断書・情報提供書等。ターミナルケア 診断書等の文書料 実施時の死亡診断書等。金額や具体的内容はその都度ご説明致します。 各種予防接種 など 申込・金額は接種時期に別途ご案内致します。 クリーニング レンタルテレビ 業者委託サービス （詳細は「ご利用の手引きをご覧ください」） （株）サンホワイト 歯科治療 医療法人社団 桜栄会 (有)エクソン 介護老人保健施設オキドキ 八王子歯科室 平成２７年４月１日発行：管理部署：事業支援部総務課 入 所 料 金 表 （利用者負担２割の方） １．介 護 保 険 一 部 負 担 金 下記の全ての項目には、介護職員処遇改善加算Ⅰ（再掲）の比率を計算して表示してありますが、計算方法や 四捨五入等の関係で、実際の金額とは多少の誤差が生じます。 （１）基本料金（施設利用料／日） 従来型個室 多床室（２～４人部屋） 要介護１ １,４９３円 １,６４９円 要介護２ １,５８９円 １,７５２円 要介護３ １,７２０円 １,８８３円 要介護４ １,８３１円 １,９９２円 要介護５ １,９４０円 ２,１０５円 （２）加算料金（上記基本料金に、それぞれ実施した場合に基本料金に加算されます。） 加 算 項 目 夜勤職員配置加算 サービス提供体制 Ⅰ（イ） 強化加算 Ⅰ（ロ） Ⅱ Ⅲ 初期加算 外泊時加算 短期集中 リハビリテーション加算 栄養マネジメント加算 療養食加算 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） 退所前訪問指導加算 退所後訪問指導加算 退所時指導加算 退所時情報提供加算 退所前連携加算 緊急時治療管理加算 所定疾患施設療養費 ターミナルケア加算（１） （２） （３） 経口移行加算 口腔衛生管理体制加算 口腔衛生管理加算 老人訪問看護指示加算 在宅復帰・在宅療養 支援機能加算 認知症情報提供加算 地域連携診療計画 情報提供加算 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（ ※再掲 （Ⅱ） （Ⅲ）(Ⅳ) 金 額 ５３円／日 ３８円／日 ２５円／日 １３円／日 １３円／日 ６５円／日 ７７８円／日 内 容 入所者の数が２０人に１以上の看護・介護職員の配置 介護福祉士が６０％以上配置の場合 介護福祉士が５０％以上配置の場合 常勤職員が７５％以上配置されている場合 ３年以上勤務の職員が３０％以上配置されている場合 入所から３０日間に限り加算 外泊時に基本料金に代えて加算 入所日から３ヶ月以内の短期間に、リハビの専門職員が集中的にリ ５１４円／日 ハビリを実施した場合 ３０円／日 栄養ケア計画を立案し、入所者ごとの提供を行っている場合 医師発行の食事箋に基づき、糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、貧血 ３８円／日 食、膵臓病食等の提供を行うときに加算 入所１月以上の見込み者の居宅を入所前３０日以内か入所後７日 ９６６円／回 以内に訪問、施設サービス計画の策定及び診療方針を決定した場合 上記の内容と生活機能の具体的目標を定め、退所後の生活にかかる １０３１円／回 支援計画を策定した場合 退所に先立ち介護支援専門員、生活指導相談員等が居宅を訪問し、 ９８７円／日 在宅生活の助言を行った場合 ９８７円／回 退所後３０日以内に居宅を訪問し、療養上の指導を行なった場合 １ヶ月以上の入所者の退所後の療養上の指導を入所者及び家族等 ８５９円／回 に行った場合 １０７５円／回 １ヶ月以上の入所者の退所時に主治医等に情報提供した場合 １ヶ月以上の入所者の居宅介護支援事業所のケアマネジャーに情 １０７５円／回 報提供した場合 １０９８円／日 入所中に急に状態が悪化し治療を行った場合 ６５４円／日 肺炎・尿路感染症・帯状疱疹の発症に対する施設内での処置 ３４３円／日 看取りケア行った場合（１）：死亡日以前４日から３０日の間 １７６０円／日 （２）：死亡日以前２日から３日の間 ３５４３円／日 （３）：死亡日 経口意向計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士による栄養管 ６１円／回 理と言語聴覚士または看護職員による支援が行なわれた場合 ６５円／月 介護職員が口腔ケアに指導を受け、計画の作成をしていること ２３６円／月 歯科医師・衛生士が口腔ケアを月４回以上行なった場合 ６４４円／回 訪問看護ステーションに対し訪問看護指示書を交付した場合 算定前６ヶ月間の退所者数の３０％超が在宅復帰・ベッド回転率・ ５９円／月 重度者の各要件が一定数値以上の場合 ７５１円／回 認知症疑いの利用者を専門医療機関に紹介した場合 地域連携診療管理料を算定する病院に、その入所者に係る診療情報 ６４４円／回 を文書により提供した場合 所定単位数（施設サービス費＋上記各種加算）×２７／１０００ 所定単位数（施設サービス費+上記各種加算）×１５／１０００ (Ⅲ)→(Ⅱ)×９０／１００ (Ⅳ)→(Ⅱ)×８０／１００ ２．居 住 費 （ 滞 在 費 ） ＊ご利用者の所得段階によって、お支払いいただく金額が異なります。 利 用 者 負 担 段 階 利用者負担段階 第１段階 ４９０円 ０円 従来型個室 多床室（2～4 人部屋） 第３段階 第２段階 ４９０円 ３７０円 第４段階 １，３１０円 ３７０円 １，６４０円 ３７０円 3．食費 第１段階 第２段階 第３段階 第４段階 朝食 昼食 夕食 自己負担額／日 ４４０円 ４４０円 ４４０円 ６００円 ４７０円 ４７０円 ４７０円 ６４０円 ４７０円 ４７０円 ４７０円 ６４０円 ３００円 ３９０円 ６５０円 提供合計額 所得段階が第１・第２・第３段階の方 は、1日当たりの食費の自己負担額が、 左記のように決められておりますの で、１日の各食の合計が、自己負担額 の金額を超えることはありません。 ４．その他利用料金 （１）個室・２人部屋料金（１日当たり消費税込み金額、外泊時にも室料は頂戴いたします） 個 室 ２ 人 部 屋 金 額 ３,０８６円 １,５４３円 （２）日常生活費 品 目 金 額 内 容 日用消耗品Ａセット １７０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり 日用消耗品Ｂセット ２２０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり・入れ歯管理材料 日用消耗品Ｃセット ２２０円／日 バスタオル・フェイスタオル・おしぼり・保湿セット 日用消耗品Ｄセット ２７０円／日 Ａセット＋入れ歯管理材料＋保湿セット ※おしぼり：食事提供時以外に使用します ※入れ歯管理材料：入れ歯ケース・入れ歯洗浄剤 ※保湿セット ：ハンドクリーム・保湿ローション （３）クラブ費（教養娯楽費） 費 目 金 ５０円クラブ １００円クラブ ３００円クラブ 額 内 容 ５０円／回 書道・貼り絵・塗り絵など １００円／回 手芸クラブなど ３００円／回 籐細工・オーブン陶芸・スキルギャラリーなど ５．特別なサービスの利用料金 費 目 金 額 内 容 嗜好品（おやつ） １５４円／回 洋菓子・和菓子など フリードリンク ２０６円／日 コーヒー・紅茶・緑茶・麦茶・砂糖・クリープなど 嗜好品（食事デザート） １０８円／回 プリン・ゼリー・ヨーグルト・牛乳など献立以外の提供 汁物 １０８円／回 お味噌汁など献立以外の提供 ビール（２５０ｍｌ） ２７７円／回 施設医師の判断によりご提供出来ない場合がございます。 ビール（３５０ｍｌ） ３２４円／回 同 上 日本酒（１合） ２６９円／回 同 上 ※フリードリンクをお申し込みされない場合は「番茶」のご提供とさせて頂きます。 家電使用にかかる電気代 パソコン持込は１０円／日、その他電気製品については持込許可時に要相談 他施設入所等のために必要な検査代・診断書・情報提供書等。ターミナルケア 診断書等の文書料 実施時の死亡診断書等。金額や具体的内容はその都度ご説明致します。 各種予防接種 など 申込・金額は接種時期に別途ご案内致します。 クリーニング レンタルテレビ 業者委託サービス （詳細は「ご利用の手引きをご覧ください」） （株）サンホワイト 歯科治療 医療法人社団 桜栄会 (有)エクソン 介護老人保健施設オキドキ 八王子歯科室 平成２７年４月１日発行：管理部署：事業支援部総務課
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