既存擁壁に関する調査報告書

既存擁壁に関する調査報告書
建築主
設計者
調査者
氏名
住所
㊞
氏名
㊞
級建築士
登録
第　号
調査
所在地
年　月　日
申請年月日
法面分類
申請番号
１．擁壁のみ　2．崖のみ
規模
調査年月日
年　月　日
3．複合(内容)
高さ　．　Ｍ　～　．　Ｍ　(法面の高さ含む)　長さ　．　Ｍ　分類
高さ　．　Ｍ　長さ　．　Ｍ　勾配　°　築造時期　年頃
構造
1．間地積　2．ＲＣ　3．ＣＢ　4．玉石　5．練積み　6．空積み　7．その他　崖の表面状況(　）
変形状況
1．正常　2．亀裂　3．はらみ　4．不動沈下　5．傾斜角度　°　6．風化　7．崩壊　8．その他（　）
水抜き穴
1．無し　2．有り　（直径　φ　㎡／箇所)、　排水　(1．良　2．否）　3．その他　（　）
擁壁上
排水溝
1．有り　(擁壁　上　下）　2．無し
地表面
1．草地　2．裸地　3．その他(　）
擁壁下
排水溝
1．有り　(擁壁　上　下）　2．無し
地表面
1．草地　2．裸地　3．その他(　）
表面状況
分類
高さ　．　Ｍ　長さ　．　Ｍ　勾配　°　築造時期　年頃
構造
1．間地積　2．ＲＣ　3．ＣＢ　4．玉石　5．練積み　6．空積み　7．その他　崖の表面状況(　）
変形状況
1．正常　2．亀裂　3．はらみ　4．不動沈下　5．傾斜角度　°　6．風化　7．崩壊　8．その他（　）
水抜き穴
1．無し　2．有り　（直径　φ　㎡／箇所)、　排水　(1．良　2．否）　3．その他　（　）
擁壁上
排水溝
1．有り　(擁壁　上　下）　2．無し
地表面
1．草地　2．裸地　3．その他(　）
擁壁下
排水溝
1．有り　(擁壁　上　下）　2．無し
地表面
1．草地　2．裸地　3．その他(　）
表面状況
既存建物
構造
距離
擁壁　上　下
1．木造　2．その他
．　Ｍ
既存建物
構造
距離
擁壁　上　下
1．木造　2．その他
．　Ｍ
建物外観　(躯体や基礎の亀裂、建物の傾き等の有無)
周辺状況
建物外観　(躯体や基礎の亀裂、建物の傾き等の有無)
調査所見
受付
工事による影響　1．無し　2．有り（　）
配置図・案内図・断面図・立面図・写真等は別紙添付してください

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