受 付 印 （強 制） 執行申立書 仮差押・仮処分 鹿児島地方裁判所 執行官 殿 川 内 支 部 予納金 平成 〒 年 住 月 担当 日 区 所 薩摩川内市 債 権 者 川 内 太 郎 〒 住 印 所 薩摩川内市東向田町２－３３ 下迫田ビル３階 代 理 人 弁護士 清 水 秀 郎 〒 住 印 所 薩摩川内市 債 務 者 不 払 一 郎 〒 住 所 債 務 者 〒 住 所 債 務 者 執行の目的及び執行の方法 イ．動産執行（家財・商品類・機械・貴金属・その他） ロ．建物明渡・土地明渡・建物退去・代替執行（建物収去等）・不動産 引渡・動産引渡・船舶国籍証書等取上・自動車引渡 ハ．動産仮差押（家財・商品類・機械・貴金属・その他） 仮処分（動産・不動産・その他） 特別法に基づく保全処分 連絡先 電話 （担当者 1 局 番 ） 目的物の所在場所（執行の場所） １．前記債務者の住所 ２． ３． 目 的 物 件 別紙のとおり 債 務 名 義 １． 地方裁判所 支部 平成 年（ワ）第 判決・仮執行宣言付支払命令 号 和解調書 仮差押命令・仮処分命令 ２． 法務局所属公証人 平成 請求金額 年第 金 作成 号 執行証書 円（内訳は別紙のとおり） １．執行の立会い 添 付 書 類 １． 執行力ある債務名義の 仮差押・仮処分命令 正本 １通 有 ・ 無 ２．執行の日時 ２．送 達 証 明 書 １通 月 ３．資 格 証 明 書 日希望 通 ３．上記の通知 ４．委 任 状 通 要 ・ 否 ５．目的物の所在場所の略図 ４．同時送達の申立て 執行調書謄本 債権者・債務者へ交付申立て 有 ・ 無 （該当文字を○で囲む） 2 当 住 事 者 目 録 所 薩摩川内市 債 権 住 者 川 内 太 郎 所 薩摩川内市東向田町２－３３ 下迫田ビル３階 債権者代理人 弁護士 清 水 秀 郎 住 所 薩摩川内市 債 務 者 不 払 一 郎 債 １． 務 地方裁判所 名 支部 義 平成 の 表 示 年（ワ）第 判決・仮執行宣言付支払命令・ 和解調書 決定・ ２． 命令 法務局所属公証人 平成 号 作成 年第 号執行証書 3 請 求 金 額 計 算 書 摘 要 金 元 本 年 割 分 利 息（ ・ ・ から ・ ・ まで ） 日歩 銭 厘 年 分 割 損害金（ ・ ・ から ・ ・ まで ） 日歩 銭 損害金 平成 年１月１日から平成 １日まで月50,000円の割合 50,000円×15 厘 年４月 1 ＝751,666円 30 督促手続費用 仮執行宣言手続費用 執行準備費用（内訳下記のとおり） １．申立書提出費用 ２．執行文付与申請 書 記 料 印 紙 代 ３．送達証明申請 書 記 料 印 紙 代 合 計 金 円 4 額
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