『Ea1』 ご注⽂文フォーム ご注⽂文番号 E1 - 2015 - - - - この度はご購⼊入をいただき誠にありがとうございます。下記必要項⽬目をご記⼊入の上、メール添付またはFAXでご送付ください。 下記オプションの❏の選択肢は、■、✗、✔などで選択ご記⼊入ください。⻘青テキスト部分は弊社側で記⼊入いたします。 ■ お申し込み⽇日 2015 年 ⽉月 ⽇日 ■ ご購⼊入商品 モデル名（型名） ¥1,700,000 ❏ Ea1（ヘッドフォンアンプ（DAC⾮非搭載ベーシック機） （DAC搭載上位機種は『E1』190万円（税別）となります） 本体の仕上げ ❏ 追加オプション ①： ❏ 追加オプション ②： ❏ 追加オプション ③： 備考 ⼩小計 送料 ＆ 運送保険* ¥5,000 消費税（8%) ご注⽂文⾦金金額合計 ■ ご注⽂文者 & 配送先 お名前・ご請求先 ご住所 * ⼀一律送料込みで製品が精密機器かつ⾼高額であるため運送保険をかけております。 フリガナ 〒 ー フリガナ 都 道 府 県 電話番号 TEL （ ） ー メールアドレス ＠ ※ 郵便番号、お電話番号は必ずご記⼊入ください。 ※ 私書箱、運送会社、ホテル等への発送はできません。 ※ ご依頼主が法⼈人の場合は部署名とご担当者のお名前をご記⼊入ください。 ※ ご請求先は必ず連絡のとれる電話番号（携帯番号など）をご記⼊入ください。 ■ 配送先が異なる場合 お名前・ご請求先 ご住所 (前述のご注⽂文者のご住所と配送先が異なる場合のみご記⼊入ください） フリガナ 〒 ー フリガナ 都 道 府 県 電話番号 TEL （ ） ー メールアドレス ＠ ■ 出荷予定⽇日 201 年 ⽉月 ⽇日 ■ 振込先 ※こちらの出荷予定⽇日は弊社側で記⼊入致します 三菱東京UFJ銀⾏行行 池上⽀支店 （普通）0094549 レ リーフ カブシキガイシャ ■ Faxの場合 03-5700-3276 その他オプション価格、納期等のご質問は [email protected] へメールにてお問い合わせください。 RE・LEAF株式会社 開発部⾨門 〒111-0053 東京都台東区浅草橋 1-3-11 萬寶ビル４階 アトミック内
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