受付番号 800MHz帯デジタルMCA中継局利用・変更等申込書・承諾書東海一般財団法人移動無線センター宛（センター）お申込日　平成年月日（郵送の場合は発送日を申込日として記入して下さい。）お客様コード 800MHz帯デジタルMCA中継局利用約款の内容を確認・承諾の上、同約款の定めに従い、下記のとおり貴財団所属中継局の利用を申し込みます。常 □北海道 □東北 □信越 □新規　□増設　□変更置 □関東 □東海 □近畿 □北陸場ご利用申込者（無線局免許人）（変更の有無に関わらずご記入下さい）所 □中国四国 □九州 □沖縄〒－ TEL（ )　ー　FAX（　）　－　免包括免許番号許最大運用数住所新利用申込書について □陸上運輸　□製造・販売 □土木建設　□海上　□ｻｰﾋﾞｽ □国・公共団体　□その他業（具体的に）（業種ｺｰﾄﾞ）種様印Ｈ２７．４．１から利用約款の改正に伴い、同時利用中継局数代理人等（代理申込みの場合は、捺印して下さい。）が最大で全中継局接続まで選択できるようになりました。 TEL (　) －住所〒　－担当者ご希望の同時利用中継局数を○で囲んでお申込ください。通 □音声通話信 □データ通信内容 □音声/ﾃﾞｰﾀ併用社名様（印）無線機販売店 □上記と同じ □利用申込明細書（　枚） □委任状 ⇒□代理申込 □開設届・廃止届の代理届出 □免許状コピー □口座振替依頼書 ⇒□新規・増設分　□既設分 □その他（　）様－ご利用内容申込台数（ご希望）　（実施予定）　平成　年月　日　時平成　分分（車載）台（可搬）年月　日時台（携帯）ﾃﾞｰﾀ内容添付書類販売店コード担当者 (　) 利用開始日等号局（□変更） □一般業務用　用 □消防・自治体等の防災機関用途 □BCPなど災害対策・危機管理用フリガナ社名／団体名・屋号フリガナ代表者役職氏名 TEL 海包第台利用種別と台数（付加利用の台数は、基本利用の台数を超えることはできません。）【基本利用】【付加利用】台数管理移動（変更）シングル台数管理移動（開始・変更・削除）関東を含むアーバンシングル ※ 同時利用 A ワイド中継局数 2 3 4 全 B 1 ｱｰﾊﾞﾝ同時利用 A ワイド中継局数 ※ B 2 3 4 全ライトデータ 20 【特別利用】（開始・変更・削除）台数管理移動緊急モニタ複数地域ワイド東海／近畿を含む追加（バス、タクシー等）東名阪を含まない防災機関優先接続（自治体防災部門等のみ）ネットワーク（全国個別通信）複信半複信【番号変更】 A □個別番号 B (理由) 管理移動 □機体番号 □故障 □他（ ※アーバンシステムは関東・近畿・九州のみのご利用となります。記事（承諾印のないものは承諾書として無効です）利用承諾書ご利用申込者様平成　年　月　日上記記載のとおり、８００ＭＨｚ帯デジタルＭＣＡ中継局の利用・契約変更を承諾いたします。一般財団法人移動無線センター事務処理欄（　東海センター）受付／担当／入力担当／確認担当登録日年月日登録№ 課金日年月日抹消№ 備考受付番号連絡先（常置場所） □申込者と同じ住所〒－ □従来通り TEL(　) －枚中支店・営業所名【利用料金】□申込者　□連絡先　□従来通り　□下記【登録料】　□利用料と同じ　□他（　）請求先〒枚目 □下記（複数の場合は利用明細書毎に記入） FAX(　) －　社名／団体名・屋号住所明細利用・変更等申込書明細－ TEL(　) －請求先コード FAX(　) －　□　口座振替金融機関（　社名／団体名・屋号担当部　課　様） □　振込ご利用サービスの詳細以下の端末について、□新設、 □増設、 □変更 03 － 0 －基本利用します。支店ｺｰﾄﾞホームユーザコード 12345 旧ホームユーザコード旧支店コードﾎｰﾑｿﾞｰﾝの中継局名古屋中央又はｼｽﾃﾑｺｰﾄﾞ □ライトデータ（Ａ／B）旧ﾎｰﾑｿﾞｰﾝの中継局又はｼｽﾃﾑｺｰﾄﾞ □アーバンシングル特別利用付加利用 001 ■ワイド（Ａ／B） □シングル □アーバンワイド（Ａ／B）新明細書について機体番号（新設、増設、機体交換の場合は必須） ■管理 □移動 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 か中同継時局利数用複数地域ネワーッ個別番号トク半緊（変更の場合のみ記入）複ご希望の同時利用中継局数を○で囲ん優複急信でお申込ください。先信ﾓﾆﾀ旧個別番号２～ 0 3 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 ら３ 999 □管理 ■移動 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 ～ 0 3 0 0 0 2 3 4 5 6 7 8 1 2 10 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 0 0 0 2 3 4 5 6 8 7 □管理 ■移動 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 までからまでか～ 0 3 0 0 1 5 6 7 8 9 1 0 ら 101 2 110 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 0 0 1 5 6 7 8 9 1 9 □管理 □移動 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 ～ □管理 □移動 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 ～ 2 1 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 までからまでからまで □ □ □ □ □ □ 4 全２３ 4 全２３ 4 全２３ 4 全２３ 4 全旧個別番号旧機体番号旧個別番号～旧機体番号～ □ □ □ □ □ □ 旧個別番号～旧機体番号～ □ □ □ □ □ □ 旧個別番号～旧機体番号～ □ □ □ □ □ □ ーッーーーホームユーザコードと別のユーザコードを利用する場合のみ、以下をご記載ください。ﾕ複基本利用付加利用中同ﾆｼｽﾃﾑｺｰﾄﾞ数シアシ継時ア半ワユーザコードワラデ局利ネワ複ンｯ（ﾎｰﾑ中継局）待ンイイ複数用グバグイバトク信ﾄ受ルンルドンドトタ信～～ □ □ □ □ □ □ 緊急モニタ通報先の個別番号 1 旧機体番号～～管理／移動特別利用緊優急ﾓﾆﾀ先－－ □ □ □ A B A B A B ２３ 4全 □ □ □ □ □ 2 －－－ □ □ □ A B A B A B ２３ 4全 □ □ □ □ □ 3 －－－ □ □ □ A B A B A B ２３ 4全 □ □ □ □ □ 4 －－－ □ □ □ A B A B A B ２３ 4全 □ □ □ □ □ 5 －－－ □ □ □ A B A B A B ２３ 4全 □ □ □ □ □ 個別番号（変更の場合）旧個別番号備考用紙が不足する場合は、別紙に記載してください。