月日））才 kg 年円 × （（大会会長安藤清史殿大会委員長金成哲

2015.6.14開催：第5回　川口市テコンドー選手権大会参加申込書
大会会長　安藤　清史　殿　大会委員長　金　成哲　殿　記入日：2015年
月
日
曜日
私は、本大会のルールを守り、テコンドー修練生として模範的な行動をとることを誓い、ここに第5回川口市テコンドー選手
権大会参加申込書に参加費を添えて提出します。　また、本大会において自己の行動に責任を持ち、いかなる事柄が生
じても自己の責任とし大会関係者に異議を申し立てない事を誓います。
参加者署名（　）→氏名フリガナ（　）
*　氏名フリガナを必ず記入すること
保護者様署名（　）　*　１８才未満の方は保護者様の署名が必要です。
所属道場（
）道場　責任者（サイン）：（　）
住所（
）
）＊試合当日各参加者様は手足、胴、顔面防具をご持参下さい。
携帯電話（
現級：
級・段
年齢：
才
身長
ｃｍ
体重
ｋｇテコンドー歴：
年
ヶ月
下記の参加種目より選択して、番号を記入・○付けしてください（複数種目参加可能）*参加費：中学生以下1名3000円、高校生以上1名5000円
トゥル（型）
マッソギ（組手）
スペシャルテクニック
*お弁当注文
番号
お弁当・お茶１つ
種目（４種類）
600
）個＝（
円 × （
クラス
00 ）円
出　場　種　目
番号に ○付け欄
1 トゥル（型）
幼年部
幼年の部（級位・男女混合）
1
2 トゥル（型）
小学 1～3年　男女
小学 1～3年　白帯の部（9,10級）
2
3 トゥル（型）
小学 1～3年　男女
小学 1～3年　黄帯の部（8級～7級）　3
4 トゥル（型）
小学 1～3年　男女
小学 1～3年　緑帯の部（6級～5級）　4
5 トゥル（型）
小学 1～3年　男女
小学 1～3年　青帯の部（4級～3級）　5
6 トゥル（型）
小学 1～3年　男女
小学 1～3年　赤帯の部（2級～1級）　6
7 トゥル（型）
小学 4～6年　男・女
小学4～6年　白帯の部（9,10級）
7
8 トゥル（型）
小学 4～6年　男・女
小学4～6年　黄帯の部（8級～7級）　8
9 トゥル（型）
小学 4～6年　男・女
小学4～6年　緑帯の部（6級～５級）
9
10 トゥル（型）
小学 4～6年　男・女
小学4～6年　青帯の部（4級～3級）　10
11 トゥル（型）
小学 4～6年　男・女
小学4～6年　赤帯の部（2級～1級）　11
12 トゥル（型）
小学 1～6年　男・女
小学　黒帯の部
12
13 トゥル（型）
中学生1～3年男・女
中学　白帯の部（9,10級）
13
14 トゥル（型）
中学生1～3年男・女
中学　黄・緑帯の部　（8級～5級）　14
15 トゥル（型）
中学生1～3年男・女
中学　青・赤帯の部
15
16 トゥル（型）
中学生1～3年男・女
中学　黒帯の部
17 トゥル（型）
成年男子・女子(高校生以上）成年男子・女子混合　白帯の部（9級～10級）
17
18 トゥル（型）
成年男子(高校生以上）
成年男子　黄・緑帯の部（8級～5級）　18
19 トゥル（型）
成年男子(高校生以上）
成年男子　青・赤帯の部（4級～1級）　19
20 トゥル（型）
成年女子(高校生以上）
成年女子　黄・緑帯の部（8級～5級）　20
21 トゥル（型）
成年女子(高校生以上）
成年女子　青・赤帯部（4級～1級）
21
22 マッソギ（組手）
幼年部
幼年の部（級位・男女混合）
22
23 マッソギ（組手）
小学１・２年　男子
小学１・２年　級段位混合男子の部
23
24 マッソギ（組手）
小学１・２年　女子
小学１・２年　級段位混合女子の部
24
25 マッソギ（組手）
小学３・４年　男子
小学３・４年　級段位混合男子の部
25
26 マッソギ（組手）
小学３・４年　女子
小学３・４年　級段位混合女子の部
26
27 マッソギ（組手）
小学５・６年　男子
小学５・６年　級段位混合男子の部
27
28 マッソギ（組手）
小学５・６年　女子
小学５・６年　級段位混合女子の部
28
29 マッソギ（組手）
中学男子（1年～3年）
中学男子　級段位混合　ライト級（-64㎏）
29
30 マッソギ（組手）
中学男子（1年～3年）
中学男子　級段位混合　ミドル級（+64㎏）
30
31 マッソギ（組手）
中学女子（1年～3年）
中学女子　級段位混合　ライト級（-47㎏）
31
32 マッソギ（組手）
中学女子（1年～3年）
中学女子　級段位混合　ミドル級（＋47㎏）
32
33 マッソギ（組手）
成年男子(高校生以上）
有級　成年男子　ライト級（－64kg）　33
34 マッソギ（組手）
成年男子(高校生以上）
有級　成年男子　ミドル・ヘビー級（+64kg）　34
35 マッソギ（組手）
成年女子(高校生以上）
有級　成年女子　ライト級（－57kg）　35
36 マッソギ（組手）
成年女子(高校生以上）
有級　成年女子　ミドル・ヘビー級（+57kg）　36
幼年の部（級位混合）テミョアプチャプシギ
37
37 スペシャルテクニック幼年部
（1段～2段）
（4級～1級）
（1段～2段）
16
38 スペシャルテクニック少年部①　小学1～3年男女（10級以上～級位混合）テミョアプチャプシギ
38
39 スペシャルテクニック少年部②　小学4～6年男女（10級以上～級位混合）テミョアプチャプシギ
39

Download Report