平成27年4月1日 現在 診断書等料金表 ■ 分娩料、新生児介補料 分娩料については、別表をご確認願います。 新生児介補料（室料込） 両親学級（１回） 母乳外来（乳房マッサージ、１回） 15,300 円 3,596 円 3,596 円 ■ 診断書等料金 入院・通院証明書（病院所定様式） 英文診断書 生命保険・簡易保険関係証明書・診断書、回答書 死亡診断書・死体検案書・死産証明書 交通事故（自賠責保険後遺障害）関係診断書 自賠責診療報酬明細書 精神障害者通院医療費公費負担申請書 特定疾患関係診断書 臨床調査個人票 裁判用診断書、回答書 休業証明書（公務災害） 障害福祉年金廃疾認定診断書 その他簡単な診断書・証明書 料金（税込） 3,240 円 10,800 円 7,560 円 5,400 円 7,560 円 6,480 円 3,240 円 3,240 円 3,240 円 10,800 円 3,240 円 5,400 円 2,160 円 ■ 入院食事の選択メニュー ＊食事の内容は、献立等でご案内しております 選択区分は、３種類あり各メニュー１食毎 料金（税込） 54 円 ■ 特別室の料金表 ５Ｆ～１２Ｆ Ａ 10,800 B 9,720 7,560 C 6,480 6,480 D 5,400 別表のとおり ＊料金はすべて税込みです 16Ｆ ES-1 145,800 円 ES-２ 129,600 円 L 64,800 円 DX 43,200 円 13Ｆ～15Ｆ 円 円 円 円 円 円 Ａ 21,600 円 Ｂ 16,200 円 Ｃ 12,960 円 （非課税） （税込） （税込） S 32,400 円 ＊Ｃ、Ｄ区分は、病棟によって料金が異なります。 ■ 先進医療の種類と料金について 技術名 実物大臓器立体モデルによる手術支援 料金（非課税） 96,000～ 円 算定開始日 H24.4.1 ＊表示している金額は、(例)片側骨盤を単純立体骨モデルで作成した場合の料金です。 ＊使用する部位や左右、片方などにより金額が異なりますので担当医師とご相談下さい。 技術名 急性リンパ性白血病細胞の免疫遺伝子再構成を利用した 定量的PCR法による骨髄微小残存病変（MRD)量の測定 技術名 ＩＬ28Ｂの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果予測 技術名 術後のホルモン療法及びＳ－１内服投与の併用療法 技術名 FDG-PET/CTの不明熱診断への応用 技術名 VerigeneⓇシステムを用いた敗血症の迅速診断 技術名 腹膜偽粘液腫に対する腹膜切除と術中腹腔内温熱化学療法 技術名 多血小板血漿を用いた難治性皮膚潰瘍の治療 技術名 三次元形状解析による体表の形態的診断 ■ 予防接種等の料金について ＊別掲の予防接種等一覧表をご参照ください。 料金（非課税） 94,000 円 料金（非課税） 20,000 円 料金（非課税） 費用は研究機関が負担 円 料金（非課税） 73,250 円 料金（非課税） 1,000 円 料金（非課税） 292,830 円 料金（非課税） 22,000 円 料金（非課税） 4,600 円 算定開始日 H24.7.1 算定開始日 H24.11.1 算定開始日 H25.7.1 算定開始日 H26.6.1 算定開始日 H26.8.1 算定開始日 H26.12.1 算定開始日 H27.1.1 算定開始日 H27.1.1 管理：医事室（医事専門職）
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