平成27年度 - 首都大学東京

平成２７年度
4 月版
大学推薦奨学金（学内選考あり）
について
・奨学金の応募に先立ち学内選考を実施します。
・ご自身が希望する奨学団体の中で、一番早い学内選考申請期限(P５～参照)
までに申請して下さい。
・申込締切後学内選考を行い、選考上位者から順に本人が希望する奨学団体
の候補者として推薦します。
・第６希望まで推薦を希望する奨学金を書くことができます。
・提出された申請書は平成 2７年度が終了するまで有効です。
１．出願資格
本学に在籍する正規の学生であり、学力・人物ともに優秀で学資の援助を必要とする者。かつ、各奨学団体の募
集趣旨・条件に合致すること。
（留年している場合は、原則として申請できません。）
２．申請期限
学内選考申請期限
学内選考結果掲示時期
第１回
平成２７年４月１０日（金）
４月下旬～５月上旬
第２回
平成２７年５月１１日（月）
５月下旬
第３回
平成２７年６月１０日（水）
６月下旬
第４回
平成２７年７月１０日（金）
７月下旬
第5回
平成２７年８月１０日（月）
８月下旬
第６回
平成２７年９月１０日（木）
９月下旬
※第７回目以降は募集があり次第、学生課及び各キャンパス掲示板に掲示します。
1
３．提出書類
【全員が必ず提出する書類】
学部
①
学内選考申請書（様式１）
②
希望奨学団体申込票（様式２）・・第 6 希望まで奨学団体を記入してください。
③
住民票（同じ生計者が全員記載されているもの）
・・1 人暮らしで実家から住民票を移している場合、
本人分は不要ですが、実家の家族全員の出ている住民票が必要です。
④
成績通知書
《1 年生》出身高校の「調査書」（出身高校で発行したもの）
《2 年生以上》１年生～前年度までの「成績通知書」（本人が web から印刷）
⑤
平成 2６年度所得（課税・非課税）証明書（平成 2５年分の収入と所得の種類を証明している）
家計支持者（※注１）の所得証明書が必要です。所得がない場合でも、非課税証明書が必要です。
（※注１）
１．父母がいる場合
→父母それぞれの分
２．１人親の場合（両親が離婚している場合含）→父または母(本人と生計をともにしている人)
３．父母が両方ともいない場合
→父母に代わって家計を支えている人
（２人いれば２人それぞれの分）
⑥
平成 2６年の収入に関する証明書（Ⅰ～Ⅴで該当するもの全て/コピー可）
家計支持者（※注１）の収入に関する証明書（上記⑤で証明された所得の種類の平成２６年分
（１月～１２月）の収入を証明しているもの）
Ⅰ給与所得の場合
・平成２６年分源泉徴収票（給与所得者）
Ⅱ事業・不動産・雑収入がある場合
・平成２６年分所得税の確定申告書（控）の写し
Ⅲ年金・恩給を受けている場合(遺族年金を含む)
年金振込通知書あるいは年金額改定通知書の写し
Ⅳ前年度途中もしくは本年度再就職している場合
最新の給与明細書３カ月分
Ⅴ失業中の場合
雇用保険受給資格者証の写し
【該当する方のみ提出する書類】
該当区分
高校・高専・大学・短大専修学校生の
必要書類
在学証明書
兄弟の在学校（４月以降の在学校）
兄弟姉妹がいる世帯
障害を持つ家族がいる世帯
発行・配布元・備考
※間に合わなければ後日提出も可
障害者手帳等のコピー
各都道府県等
（障害の程度を証明できるもの）
家計支持者が単身赴任をしている世帯
単身赴任先で支出している住居費、光熱
引き落とし口座の通帳コピーは不可
水費の領収書直近１年分（コピー可）
（赴任先分かどうかの確認ができないため）
（直近１年分）
別居が１年に満たない場合は年間の実費を推算し、そ
の計算式を添付してください。
申請日現在６カ月以上の長期療養者
経常的に支出している金額を証明
がいる世帯
できるもの(領収書等/直近１年分）
火災・風水害等の被害を受けた世帯
①罹（被）災証明書
療養先病院等
①消防署もしくは市区町村区役所
②被害により生じた実費を証明する領収
書のコピー（直近１年分）
生活保護受給世帯
保護決定（変更）通知
2
福祉事務所
【全員が必ず提出する書類】
大学院
①
学内選考申請書（様式１）
②
希望奨学団体申込票（様式２）・・第 6 希望まで奨学団体を記入してください。
③
住民票（本人および配偶者分）
④
成績通知書
《1 年生》学部の「成績証明書」
《2 年生以上》１年生～前年度までの「成績通知書」（本人が web から印刷）
⑤
研究計画書（研究分野・テーマ、研究概要（A4
1 枚/様式自由））
⑥
収入計算書（平成 2６年分（様式３）、平成 2７年分・本年見込（様式４）
）
⑦
平成 2６年度所得（課税・非課税）証明書（平成 2５年の収入と所得の種類を証明している）
本人および配偶者の所得証明書が必要です。所得がない場合でも、非課税証明書が必要です。
⑧
平成 2６年の収入に関する証明書（①～⑤の該当する全ての証明書/コピー可）
平成 2６年（1 月～12 月）の証明書の提出が必要です。
本人及び配偶者（配偶者については定職収入がある場合のみ）の証明書が必要です。
・源泉徴収票（給与所得者）
・所得税の確定申告書（控）の写し（給与所得者以外）
①定職収入がある場合
※確定申告書(控)の写しに受付印がない場合は市区町村役場発行の所得証明書も必要
※電子申告を行った場合は、申告内容確認票の写し（受付結果（受信通知）（
「メール詳細」画面）又は
即時通知を添付）
②アルバイト収入の場合
アルバイト先の源泉徴収票、給与支払証明書
等
③父母等からの給付額
大学推薦奨学金父母等からの給付額に関する証明（様式 3、４裏面）
③奨学金を受けている
・奨学生採用決定通知
場合
・奨学金受給額を証明する書類の写し
④その他
雇用保険受給資格者証、各種手当の通知書、生活費の出し入れに使用している預貯金通帳（口座名義人と
直近 3 カ月程度の記帳部分）のコピー等
⑤就職・転職・退職など
月収証明書・年収見込証明書（定職・アルバイト収入がある場合）退職証明書
で収入に変更がある場合
4．他の奨学金との併用
奨学団体の中には、日本学生支援機構やその他の奨学団体との併用（複数の奨学団体から貸与または給付を受け
ること）を認めていない場合がありますので、申し込む際に条件をよく確認してください。
５．家計基準
学内選考の家計基準は原則として、学部生・大学院生共に給付奨学金は日本学生支援機構第一種奨学金を、貸与
奨学金は日本学生支援機構第二種奨学金の家計基準に準じています。
6．学内選考結果
申込締切後、学内選考を行い結果を学生課及び各キャンパス掲示板に掲示します。内定者には推薦する奨学団体
の書類（願書、推薦書等）を交付するので、所定の期日までに必要書類を提出してください。なお、推薦団体の
指定する提出書類には健康診断書が必要となる場合がありますので、必ず大学で行う定期健康診断を受診してく
ださい。
学生定期健康診断
4 月８日(水)～１０日(金)、４月１３日(月)～１４日(火)（南大沢キャンパス）
４月３日(金) （日野キャンパス） / ４月３日(金)
3
（荒川キャンパス）
7．玉野教育基金希望者《学部１年生》
学内面接
４月１７日（金）予定
書類審査通過者のみ。時間・場所は別途連絡しますので、予定を空けておいて下さい。
8．学内選考から採用後の手続まで
各奨学財団からの募集人数の枠内で、経済的理由により修学困難で、かつ人物・学業ともに優れた学生を学内
で選考し、推薦者を決定します。
学内選考
内定者発表
学内選考を行い結果を学生課及び各キャンパス掲示板に掲示します。内定者には推薦する奨学団体の書類（願書、
推薦書等）を交付しますので、所定の期日までに必要書類を提出してください。
採用結果は大学を通じて本人に文書で通知または、奨学団体より直接本人宛に文書で通知されます。各奨学団体
ごとに採用後の手続きが異なりますので、必ず各自、提出書類・提出期限を確認してください。
採用結果
採用後の手続
9．その他注意点
・学内選考申請書の連絡先は必ず両方とも（電話・メール）連絡がつくものを丁寧な字で記入してください。推
薦が内定した場合に大学から連絡する連絡先です。連絡が取れない場合には、推薦順位が次の学生に移る場合
があります。
・大学からの推薦により、現在奨学金を受給している学生は申請ができません。
・奨学団体によっては、親睦会やセミナー等を実施する団体もあります。首都大生として自覚を持ち必ず出席し
ましょう。
・留年している場合は、原則として申請できません。
・休学する場合は、休学中の奨学金は交付されません。教務課または所属学部事務室への休学手続きの他、
奨学金の異動届が必要です。
10．申請書配布・提出窓口
南大沢キャンパス
学生サポーﾄセンター学生課 ②窓口
日野キャンパス
学務課教務係
荒川キャンパス
学務課教務係
晴海キャンパス
事務室
新宿サテライトキャンパス
配布は新宿サテライトキャンパス事務室
提出は南大沢キャンパス学生サポートセンター学生課 ②窓口
（南大沢への提出ができない学生は個別に対応させていただきますので、
11.問い合わせ先までご連絡下さい。）
11．問い合わせ先
学生サポートセンター学生課学生係 1 号館②番窓口担当 TEL042-677-2373
学内選考を通過しても、奨学団体の審査で不採用となる場合があります。
■大学推薦奨学金リスト
大学の推薦があっても奨学生採用ではありません。
※このリストは平成２５年度に本学に推薦依頼のあった奨学団体実績一覧です。今年度も必ず募集があるとは限りません。
4
■大学推薦奨学金リスト
※このリストは平成２６年度に本学に推薦依頼のあった奨学団体実績を基に作成した一覧です。今年度も必ず
募集があるとは限りません
（平成２７年２月９日現在）
給付/
奨学団体名
応募対象
その他条件等
推薦者数
月
貸与
吉田育英会
博士前期課程在学中であ
希望者(自然科学系分野
予約採用
専攻)
吉田育英会
大学 4 年在学中であり、
〈マスター２１〉
博士前期課程に進学希望
機構併用
時期
可
３月
可
４月
不可
4月
可
4月
可
4月
200,000
博士後期課程の目的を達成で
１
給付
別途学校納付金有
きる者。主要論文要約 A4/2 枚
学業成績優秀。大学院進学の目
８0,000
１
給付
的意識を明確に持つ者。
予約採用
募集
学術研究レベルの高い者。
り、博士後期課程に進学
〈ドクター２１〉
学生支援
額（円）
別途学校納付金有
者(自然科学系分野専攻)
月額 5～１２万円
学費の支弁が困難かつ、学業・
ＪＴ国内奨学金
学部：１年
人物ともに優秀な学生
１
給付
入学金：３０万円
授業料：５４万円
成績優秀。学資支弁困難者。東
磯野育英奨学会
学部：1 年
学部：1
給付
15,000
京都在住の身元保証人いる者。
岩井久雄記念東京
学部：3 年
日本国籍を有する者
博士前期課程：1 年
人物・学業ともに優秀かつ健
学部：２
学部：100,000
給付
奨学育英基金
博士後期課程：１年
康。学資支弁困難者。
大学院：４
大学院；１２0,000
理工学系
人物・学業ともに優秀かつ健康
学部：3 年
な者。社会資本の維持管理・
上田記念財団
博士前期課程： 1 年
１
給付
30,000
可
4月
１
給付
20,000
可
4月
学部：２
給付
50,000
可
4月
半給付/
給付：20,000
可
4月
半貸与
貸与：10,000
給付
年額 300,000
可
4月
補修補強に興味のある者
土木系・建築系
課題作文あり。
人物、学業ともに優秀かつ
学部：2、3、4 年
オーディオテクニカ
健康。学資支弁困難者。
博士前期課程：1、２年
奨学会
年 2 回奨学生の会出席。
理工学系
小論文。面接有。東京都在住者。
学部：1 年
品行方正。学業優秀。学資支弁
(21 歳以下。社会人経験なし）
困難。長髪・茶髪禁止。面接有。
小原白梅育英基金
学業優秀。身体健康な者。
春秋育英会
全学部
1
学資支弁困難者。
社会福祉士及び精神保健福祉
新日本奨学会
学部：３年
士の資格取得を目指し指定科
目を履修している者
5
１
給付/
奨学団体名
応募対象
その他条件等
推薦者数
月
貸与
全学部
フジクラ育英会
博士前期課程
募集
機構併用
時期
可
4月
可
4月
不可
5月
学部：30,000
学力・人物・健康共にすぐれて
いること。学資支弁困難者。
学生支援
額（円）
１
貸与
大学院：40,000
都内在住者。学資支弁困難者。
玉野教育基金
学部：1 年
成績優秀者。
2
給付
１
給付/貸与
25,000
学内選考面接有。
優秀な資質を有し、学資支弁困
中村積善会
全学部
給付：20,000
難者。
全学部
学業優秀。品行方正。
全大学院
学資支弁困難者。
貸与：50,000
中村積善会
1
給付
30,000
可
5月
8
給付
年額 300,000
可
4月
1
給付
30,000
可
4月
１
給付
30,000
可
4月
１
貸与
30.000
可
4月
１
給付
70,000
可
4月
１
給付
100,000
可
4月
１
給付
25,000
可
4月
２
貸与
可
4月
人物・学力ともに優秀。
全学部、全大学院
日揮・実吉奨学会
経済的に奨学金給付が必要な
理工学系に在学の日本人
者。原則 30 歳未満。
日新製糖奨学育英
学業優秀。品行方正。学資支弁
学部：３、4 年
基金
困難者。東京都在住者。
学部：1 年
学資支弁困難者。東京都在住。
三輪正人育英会
博士前期：１年
理工学系
人物・学業とも優秀かつ健康。
関育英奨学会
学部：2 年
学資支弁困難者。課題作文あり
東日本大震災により家計を支
双日復興支援
える方が被害を受け、経済的に
全学部
教育基金
修学継続が困難な学生
被災（罹災）証明提出
東日本大震災によって経済状
三菱商事復興支援
全学部
財団
博士前期課程：2 年
況が悪化し、学業継続が困難な
状況にある者。品行方正
鉱物資源の探鉱、地学及び物理
探査、機械、電気、土木及び科
学部：３年生
日鉄鉱業奨学会
学に関する学部、大学院専攻。
博士前期課程：1 年
本人戸籍抄本正本（学費負担者
との関係を証明）。研究予定書
学業優秀。品行方正。
日鉄鉱業奨学会
15,000 又は
全学部
健康であり学資支弁困難者。
6
30,000 選択
給付/
奨学団体名
応募対象
その他条件等
推薦者数
月
学生支援
募集
機構併用
時期
可
4月
可
４月
額（円）
貸与
成績優秀かつ人物に優れ、学資
学部：１、2、3、4 年
野崎わかば会
支弁困難者。IT 業界への進路を
検討している者。家族全員分の
１
給付
2
給付
30,000
収入証明提出。
フジシールパッケー
ジング教育振興財団
学部：1 年
博士前期課程：１年
応用化学、機械工学、電
気電子工学、高分子工学
等の工学系及びデザイン
関係の学部
向上心に富み、学業優秀。
学部：50,000
品行方正。パッケージに興味関
心がある者。国際感覚をもつ者
大学院：60,000
レポートまたは制作品提出
大学院に在学する者
博士前期課程：1,2 年
学業、人物ともに優秀かつ健康
博士後期課程：1,2,3 年
でありながら、学資の支弁が困
鴻池奨学財団
１
給付
24,000
可
4月
5
給付
年額：100,000
可
５月
2
給付
年額 300,000
可
6月
可
6月
可
６月
可
６月
可
６月
可
８月
難な者
卒業後、日本国内の建設業に従
学部：４年生
事する意志のある者。
総合資格学院奨学金
博士前期課程：1,2 年
指導教員から推薦が得られ、教
建築関係専攻
員同席で面談ができること。
ボランティア等活動を通じて
信濃育英会
学部：２、３、４年
明るい社会に貢献している者。
活動記録文（要写真貼付）
学部：2 年
学業優秀。身体健康な者。
学部：１
川村育英会
学部：20,000
給付
博士前期課程：1 年
学資支弁困難者。健康診断書
大学院：１
大学院：50,000
人物、学業ともに優秀な女子学
大学女性協会
博士前期課程：2 年
(一般奨学生）
博士後期課程：2、３年
生。研究内容について。
１
給付
年額 200,000
研究および活動業績リスト
全学部
大学女性協会
年額
身体に障害があり、人物・学業
博士前期課程：2 年
(社会福祉奨学生）
１
給付
学部：100,000
ともに優秀な女子学生。
博士後期課程：2、3 年
大学院：200,000
東京に居住する東京都民であ
平山教育財団
学部：1 年
ること。
1～２
給付
1
給付
10,000
学業、品性に優れ、健康である
こと。
経済的な理由により学費の支
学部：３年
弁が困難であること。
種とまと財団
博士前期課程：１年
学業優秀、健康、品行方正であ
理工学系
ること。
7
学部：50,000
大学院：80,000
（様式１）
学内選考申請書
記入日：
□学
部
□博士前期
学
□博士後期
年
性
ふりがな
氏
名
属
年
月
年
月
日
月
（
日
歳）
学部
学科/系
コース
研究科
専攻
分野
□自
宅
〒
実
住
日
家
所
TEL
－
校
－
携帯電話
＠
学
（高校卒業後の
学歴・職歴を空白の
ないように記入）
年
□自宅外
メールアドレス
本人の履歴
１９
生年
月日
（年齢）
本
人
現住所
（卒業予定年月日）
20
日
〒
（入学年月日）
20
別
男・女
所
月
学修
番号
年
□法曹養成
年
－
名
－
在籍期間
公立
私立
高校
年
月～
年
月
公立
私立
大学
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
【家族状況】父母欄は必ず記入し、生別・死亡等の場合は職業欄にその旨を記入してください。同居・別居にかかわらず、同一生計
の人は全員記入します。
（
就
続柄
）母子・父子世帯である。※該当する場合は○をつけてください。
氏
名
年
齢
職
業
給与収入額
学
万円
父
事業所得額
万円
者
母
以外
就学者
（本人以外）
続柄
氏
名
年
齢
在学している学校
学年
国公立/私立
通学区分
小・中・高・高専・専修・大
国公立・私立
自宅・自宅外
小・中・高・高専・専修・大
国公立・私立
自宅・自宅外
小・中・高・高専・専修・大
国公立・私立
自宅・自宅外
※提出書類は返却いたしませんのでご了承ください。必要があれば各自コピーをとっておいてください。提出書類は奨学
金の選考目的以外に使用することは一切ありません。
裏面もあります。
【申請理由】家計・家族状況、兄弟姉妹の就学状況など奨学金が必要な理由(とくに考慮してほしい事情など)を具体的に記入してく
ださい。
【自己紹介】大学のクラブ・サークル活動、これからの大学生活でやりたいこと（これまで打ち込んできたこと）、興味のある授業
について。
【卒業後の進路・目標】卒業後の進路、どんな仕事につきたいか(進学予定の方は、希望する研究の計画等)を具体的に記入して
ください。
学
金
名
受
学金
（申請中を含む）
奨
奨
授業料
減免
今年度
給
期
間
月
額
貸与・給付
受給・申請中
年
月～
年
月
円
貸与・給付
受給・申請中
年
月～
年
月
円
貸与・給付
受給・申請中
□ 申請中
昨年度
□ 申請していない
□ 全額免除
（前期
□ 半額免除
（前期
□ なし
後期）
後期）
【２年生以上】修得単位数および成績を記入してください。
前年度までの総単位修得数
（
成
績
表
優（５および４）
単
位
数
示
（
）単位
）単位
卒業に必要な単位数
（
良（３）
（
）単位
可（２）
）単位
（
）単位
※提出書類は返却いたしませんのでご了承ください。必要があれば各自コピーをとっておいてください。提出書類は奨学金の選考目的以外に使用することは一切ありません。
（様式２）
平成２７年度
希望奨学団体申込票
学修番号
年
月
日提出
所
研究科
専攻
属
修士・博士・専門職学位
学部
学科 /系
年
コース
年
氏
名
希望する奨学団体名（希望順に記入すること）
１．
２．
３．
４．
５．
６．
希望奨学団体以外に欠員があった場合（○で囲んでください）
推薦を希望する
（給付
貸与）
推薦を希望しない
※ この用紙は「学内選考申請書」等、全員が提出する書類と一緒に提出してください。
※ 希望する奨学団体の募集条件に合致しているか、よく確認した上で記入してください。
※ 課題作文・研究予定書の提出が求められる奨学団体への推薦が決まった場合には、短期間で作文等を用意する必要
があります。
※ 大学院生については、学内選考は本人及び配偶者の所得で経済困窮度を審査しますが、推薦を受ける奨学団体によ
っては、別途家族全員分の収入証明等の提出を求められる場合があります。
※ 希望奨学団体以外に推薦を希望された方は、欠員があった場合学内選考申請書の「連絡先」へ連絡します。
学生サポートセンター学生課学生係
TEL：042-677-2373
裏面は記入例
記入例
平成２７年度
学修番号
希望奨学団体申込票
12345678
2015 年 4 月
都市教養学部の場合は法
学・理工学など系名を記入し
てください。
健康福祉学部の場合は、学科
を記入して下さい。
6 日提出
所
研究科
属
専攻
修士・博士・専門職学位
年
都市教養学部理工学学科 /系電気電子工学コース 1 年
ｶﾅ
ｼｭﾄﾀﾞｲ
ﾀﾛｳ
氏名
首都大
太郎
都市教養学部、都市環境学部、
システムデザイン学部の場合
はコース名を記入して下さ
い。
健康福祉学部の場合は看護・
放射線など学科名を記入して
下さい。
希望する奨学団体名（希望順に記入すること）
１．
２．
３．
４．
５．
６．
小原白梅育英基金
玉野教育基金
一覧にある各奨学団体応募対象
や条件をよく読み、該当する団
体を記入して下さい。
三輪正人育英会
日揮・実吉奨学会
磯野育英奨学会
中村積善会（給付）
希望奨学団体以外に欠員があった場合（○で囲んでください）
推薦を希望する
（給付
貸与）
推薦を希望しない
※ この用紙は「学内選考申請書」等、全員が提出する書類と一緒に提出してください。
※ 希望する奨学団体の募集条件に合致しているか、よく確認した上で記入してください。
※ 課題作文・研究予定書の提出が求められる奨学団体への推薦が決まった場合には、短期間で作文等を用意する必要
があります。
※ 大学院生については、学内選考は本人及び配偶者の所得で経済困窮度を審査しますが、推薦を受ける奨学団体によ
っては、別途家族全員分の収入証明等の提出を求められる場合があります。
※ 希望奨学団体以外に推薦を希望された方は、欠員があった場合学内選考申請書の「連絡先」へ連絡します。
学生サポートセンター学生課学生係
TEL：042-677-2373
（様式３）大学院生のみ
平成２６年度分
研
究科
専
課程（該当の数字に○）
攻
収入計算書
学修番号
１．博士前期
・
氏
２．博士後期
・
名
３．法科大学院
下表に内訳を記入してください。又、収入に関する証明書は、裏面の証明書欄にホチキスどめしてください。
（各項目１万円未満切り捨て）
１．前年（平成２６年１月～１２月）の収入額
【証明書必要】
収入項目
定職（◎）
定職１（本人）
定職２（配偶者）
～１２月）の支出額【申告のみ：証明書不要】
収入額（Ａ）
万円
アルバイト（◎）
万円
奨学金
その他の収入（利子・配
万円
支出額合計（※）
万円
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
【記入時の注意事項】
（年額）
万円
◎複数あって欄が不足する場合は、合計額を記入
（アルバイトは１・２に記入後、３に残りをまと
（年額）
万円
めて記入）
。ただし、証明書は全て提出してくださ
い。
（年額）
万円
★計上する場合、裏面に月別内訳を可能な限り記
入してください。また父母等給付者の自署・押印
（年額）
収入額合計（※）
（年額）
費・課外活動費等）
（年額）
当・預貯金の取崩等）
ア
通学費（定期代等）
その他の費用（書籍費・遊興
（年額）
父母等からの給付額（★）
授業料
万円
（年額）
支出額
光熱費等）
（☆）
（年額）
アルバイト２
アルバイト３
支出項目
日常生活費（食費・住居費・
（年額）
〈該当者のみ〉
アルバイト１
２．申込者本人１人にかかる前年（平成２６年１月
万円
が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年
間経費／家族人数）を記入してください。
※「収入額合計」 ≧ 「支出額合計」とならない場合は、収入額を再度見直してください。
【裏面につづく】
（様式３）大学院生のみ
証明書貼付欄
[前年用（裏）]
・証明書は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部２点を留めてください。
★父母等からの給付額について
下記の者が大学推薦奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付については、以下のとおりである
ことに相違ありません。
○申込者氏名
㊞ ○申込者との関係（続柄）
○給付者氏名【自署・押印】
（各項目 1 円単位：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て）
平成
26 年
1月
日常生活費
（食費・住居費等）
円
授業料
円
通学費
（定期代等）
円
小遣い・
その他
円
平成
26 年
8月
2月
9月
3月
10 月
4月
11 月
5月
12 月
6月
小計
7月
合計
日常生活費
（食費・住居費等）
授業料
通学費
（定期代等）
小遣い・
その他
円
円
円
円
円
円
円
円
※月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。
万円
（様式４）大学院生のみ
平成２７年度分（本年見込）
研
究科
専
課程（該当の数字に○）
攻
収入計算書
学修番号
１．博士前期
・
氏
２．博士後期
・
名
３．法科大学院
下表に内訳を記入してください。又、収入に関する証明書は、裏面の証明書欄にホチキスどめしてください。
【収入の状況】
（Ａ・Ｂの該当する方に、
「○」を付けてください。
）
Ａ
本年見込の収入については、前年の収入
・以下、記入不要。
金額に対して、転・退職等による変動は
・「１．本年の収入見込額」の証明書も提出
ありません。ア＝イ
不要。
本年見込の収入については、前年の収入
Ｂ
金額に対して、転・退職等により変動し
ますので、以下のとおり報告します。
ア
≧ イ
・１．２．の各項目を全て記入（前年と変動の
ない同じ項目も同じ金額を記入）。
・１．の証明書は変動のあるもののみ提出。
ア ≦ イ
（各項目１万円未満切り捨て）
１．前年（平成２６年１月～１２月）の収入額
【証明書必要】
収入項目
定職（◎）
定職１（本人）
定職２（配偶者）
～１２月）の支出額【申告のみ：証明書不要】
収入額（Ｂ）
万円
アルバイト（◎）
父母等からの給付額（★）
奨学金
その他の収入（利子・配
（年額）
その他の費用（書籍費・遊興
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
費・課外活動費等）
（年額）
支出額合計（※）
万円
（年額）
万円
【記入時の注意事項】
（年額）
万円
◎複数あって欄が不足する場合は、合計額を記入（ア
ルバイトは１・２に記入後、３に残りをまとめて記入）
。
（年額）
万円
ただし、証明書は全て提出してください。
★計上する場合、裏面に月別内訳を可能な限り記入し
（年額）
万円
てください。また父母等給付者の自署・押印が必要で
す。
（年額）
収入額合計（※）
通学費（定期代等）
万円
当・預貯金の取崩等）
イ
授業料
万円
アルバイト２
支出額
光熱費等）
（☆）
（年額）
（年額）
アルバイト３
支出項目
日常生活費（食費・住居費・
（年額）
〈該当者のみ〉
アルバイト１
２．申込者本人１人にかかる前年（平成２７年１月
万円
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年間経
費／家族人数）を記入してください。
※「収入見込額合計」 ≧
「支出額合計」とならない場合は、収入額を再度見直してください。
【裏面につづく】
（様式４）大学院生のみ
証明書貼付欄
[本年見込用（裏）]
・証明書は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部２点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し推算した年額を表面記入欄に記入して
ください。
★父母等からの給付額について
下記の者が大学推薦奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付については、以下のとおりである
ことに相違ありません。
○申込者氏名
㊞ ○申込者との関係（続柄）
○給付者氏名【自署・押印】
（各項目 1 円単位：合計欄のみ 1 万円未満切り捨て）
平成
27 年
1月
日常生活費
（食費・住居費等）
円
授業料
円
通学費
（定期代等）
円
小遣い・
その他
円
平成
27 年
8月
2月
9月
3月
10 月
4月
11 月
5月
12 月
6月
小計
7月
合計
日常生活費
（食費・住居費等）
授業料
通学費
（定期代等）
小遣い・
その他
円
円
円
円
円
円
円
円
※月別に記入できない場合は、年額のみを小計欄・合計欄に記入してください。
万円

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